Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з
Спадковою гіпогамаглобулінемією
(Х-зчеплена агамаглобулінемія, хвороба Брутона)
Код МКХ 10: D80.0
Спадкова гіпогамаглобулінемія(СГ) – Х-зчеплена хвороба, яка в більшості випадків виявляється в хлопчиків з другого півріччя життя у вигляді повторних бактеріальних інфекцій з формуванням хронічних вогнищ інфекції внаслідок глибокого дефіциту В-клітин та синтезу імуноглобулінів усіх класів.
1. Сфера дії протоколу: : амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна — імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні,терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.
2. Умови, за яких показане скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного ,хірургічного профілів; ІІ ланка (спеціалізована)- взяття на облік хворих на синдром СГ, переданих дитячими лікарями-імунологами діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження ,профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру– діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ
Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на СГ, виявлення та лікування його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії(сепсис, поліорганна недостатність) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами – скерування в хірургічне,ортопедичне відділення інших медичних установ; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування(за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центрів — скерування хворих на СГ в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями надання медичної допомоги.
Амбулаторні умови:І ланка(загальна)– підозра та лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування _ скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.
3. Критерії діагностики
КЛІНІЧНІ:
¨ Рецидивуючі інфекції в перші 5 років життя в пацієнтів чоловічої статі
¨ Рецидивуючі бактеріальні інфекції бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік)
¨ Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік, хронічний синусит тривалістю більше 1 місяця, резистентні до терапії
¨ Рецидивуючий отит 2-3 рази на рік
¨ Сепсис, остеомієліт
¨ Рецидивуючі інфекції шкіри
¨ Персистуючі вірусні (ентеровірусні), паразитарні (лямбліоз) інфекції тощо
¨ Гіпоплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів
ЛАБОРАТОРНІ
¨ Кількість В-клітин (CD19 або CD20) <2%
¨ Сироваткові імуноглобуліни IgG < 2 г/л, IgM, IgA, IgE відсутні або в дуже низькій концентрації
¨ Відсутність ізогемаглютиніні
¨ Відсутня імунологічна відповідь на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами
¨ Кількість та функція Т-клітин, фагоцитів, системи комплементу – нормальна
¨ Відсутні плазматичні клітини (цитологічне дослідження кісткового мозку)
ПІДТВЕРДЖУЮЧІ КРИТЕРІЇ:
¨ Відсутність В-клітинної тирозинкінази
¨ Мутації гену В-клітинної тирозинкінази
4. Перелік та обсяг медичної допомоги
Амбулаторно-поліклінічний етап
- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
- Збір антенатального, постнатального, спадкового ,алергологічного, вакцинального,хірургічного тощо анамнезів
- Загальний огляд з оцінкою фізичного ,стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів
- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
- Загальний аналіз сечі
- RW, антитіла до ВІЛ1/2
- Маркери туберкульозу
- Маркери вірусів гепатиту В та С
- Визначення групи крові та резус-фактору
- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
- Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина тощо
- Коагулограма(за показами)
- Протеїнограма
- Гострофазні білки
- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
- Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (трийчі протягом місяця)*
- Титри ізогемаглютинінів(трийчі протягом місяця)*
- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л, трийчі протягом місяця)*
- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
- Специфічні антитіла до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій,мікоплазм,токсоплазми,борелій ,лямблій,кандид, аспергіл тощо*
- Визначення авідності специфічних антитіл*
- Рівень специфічних антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *
- Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон’юнктивальної рідин, зішкрябів слизових,слини тощо )
- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
- Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*
- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК,кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*
- Онкомаркери
¨ Тирозинкіназа, мутації гену В-клітинної тирозинкінази
- Медико-генетичне консультування родини
- Спірометрія(за показами)
- ЕКГ
- Ехокардіографія (за показами)
- УЗД внутрішніх органів
- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
- Гастрофіброскопія (за показами)
- Колоноскопія (за показами)
- Урографія (за показами)
- Енцефалографія,реоенцефалографія(за показами)
- Консультації лікарів : фтизіатра, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога,гастроентеролога, пульмонолога, невролога, онколога, хірурга та інших(за показами)
- — показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються ,якщо вони зроблені протягом тижня)
Стаціонарний етап
Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися(протягом тижня) . Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:
- ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*
- Визначення функціональної здатності NK-клітин*
- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*
- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*
- Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах СГ(за показами)
- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін
Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:
5. Лікувальні заходи
Основний метод
¨ Довенний імуноглобулін — постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3-4 тижні Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного процесу. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л.
¨ У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну
Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю):
¨ Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом’язового -введення щомісячне
¨ нативна плазма від близьких родичів — за показами (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом’язового введення).
Додатковий метод
¨ Підтримуюча антибактеріальна терапія — при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба); безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії.Препаратами вибору є сульфаніламіди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного процесу.
¨ Альтернативні препарати (при непереносимості та відсутності ефекту від сульфаніламідів) напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди.
Терапія інфекційних ускладнень
¨ Проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, остеомієліту, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом; антибактеріальна терапія проводиться переважно у максимально рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунонескомпроментованих пацієнтів.
¨ Постуральний дренаж, вібраційний масаж – при наявності хронічної бронхолегеневої патології.
¨ Санаційні бронхоскопії – у хворих з бронхоектазами (при недостатній ефективності консервативних методів лікування).
6. Середня тривалість стаціонарного лікування
¨ 18 діб — встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого
7. Критерії ефективності лікування
¨ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
¨ Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки — відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)
8. Очікувані результати лікування
¨ Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції
¨ Рівень Ig G в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів
¨ Одужання після гострих вірусних, бактеріальних, грибкових хвороб
¨ Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб
¨ Стабілізація пухлинних процесів
¨ Збереження працездатності, покращення якості життя
9. Реабілітація та профілактика
¨ Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
¨ Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
¨ Оптимізація умов праці (навчання)
¨ Обмежена інсоляція
¨ Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах
¨ Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, крім живих вак проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу
¨ Вторина профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів (курсами)
¨ Неспецифічн імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів)
¨ Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку
10. Диспансерне спостереження
- Хворі на СГ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога
- Пожиттевий клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз щомісяця протягом 6 місяців,а за умов ремісії інфекційних, автоімунних ,алергічних хвороб– 1 раз на 3 місяці
- При необхідності – проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.
Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П. Жданова