Наказ МОЗ України № 626 від 08.10.2007 Додається: Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з Спадковою гіпогамаглобулінемією (Х-зчеплена агамаглобулінемія, хвороба Брутона).

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з
Спадковою гіпогамаглобулінемією
(Х-зчеплена агамаглобулінемія, хвороба Брутона)

Код МКХ 10: D80.0

Спадкова гіпогамаглобулінемія(СГ) – Х-зчеплена хвороба, яка в більшості випадків виявляється в хлопчиків з другого півріччя життя у вигляді повторних бактеріальних інфекцій з  формуванням хронічних вогнищ інфекції внаслідок глибокого дефіциту В-клітин та синтезу імуноглобулінів усіх класів.

1. Сфера дії протоколу: :  амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна імунотерапевтичні відділення чи спеціалізо­ва­ні імунотерапевтичні  ліжка  медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні,терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ. 

2. Умови, за яких показане скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного ,хірургічного профілів; ІІ ланка (спеціалізована)- взяття на облік хворих на синдром СГ, переданих дитячими лікарями-імунологами діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження ,профілактичні заходи в т.ч. вакцинація,  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення,  спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при  відсутності центру– діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу,  диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на СГ, виявлення та лікування  його ускладнень у імунотерапевтичних  відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії(сепсис, поліорганна недостатність) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами – скерування в хірургічне,ортопедичне відділення інших медичних установ; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування(за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центрів — скерування хворих на СГ в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями надання медичної допомоги.

Амбулаторні умови:І ланка(загальна)– підозра та лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування _ скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

КЛІНІЧНІ:

¨     Рецидивуючі інфекції в перші 5 років життя в пацієнтів чоловічої статі

¨     Рецидивуючі бактеріальні інфекції бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік)

¨     Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік, хронічний синусит тривалістю більше 1 місяця, резистентні до терапії

¨     Рецидивуючий отит 2-3 рази на рік

¨     Сепсис, остеомієліт

¨     Рецидивуючі інфекції шкіри

¨     Персистуючі вірусні (ентеровірусні), паразитарні (лямбліоз) інфекції тощо

¨     Гіпоплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів

ЛАБОРАТОРНІ

¨     Кількість В-клітин (CD19 або CD20) <2%

¨     Сироваткові імуноглобуліни IgG < 2 г/л, IgM, IgA, IgE відсутні або в дуже низькій концентрації

¨     Відсутність ізогемаглютиніні

¨     Відсутня імунологічна відповідь на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами

¨     Кількість та функція Т-клітин, фагоцитів, системи комплементу – нормальна

¨     Відсутні плазматичні клітини (цитологічне дослідження кісткового мозку)

ПІДТВЕРДЖУЮЧІ КРИТЕРІЇ:

¨     Відсутність В-клітинної тирозинкінази

¨     Мутації гену В-клітинної тирозинкінази

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
  • Збір антенатального, постнатального, спадкового ,алергологічного, вакцинального,хірургічного тощо анамнезів
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного ,стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів
  • Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ1/2
  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина тощо
  • Коагулограма(за показами)
  • Протеїнограма
  • Гострофазні білки
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (трийчі протягом місяця)*
  •  Титри ізогемаглютинінів(трийчі протягом місяця)*
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л, трийчі протягом місяця)*
  • Бактеріальні посіви  шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
  • Специфічні антитіла до  герпесвірусних  та арбовірусних інфекцій, хламідій,мікоплазм,токсоплазми,борелій ,лямблій,кандид, аспергіл тощо*
  • Визначення авідності специфічних антитіл*
  • Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *
  • Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон’юнктивальної рідин,  зішкрябів слизових,слини тощо )
  • Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
  • Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*
  • Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК,кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*
  • Онкомаркери

¨     Тирозинкіназа, мутації гену В-клітинної тирозинкінази

  • Медико-генетичне консультування родини
  • Спірометрія(за показами)
  • ЕКГ
  •  Ехокардіографія (за показами)
  • УЗД внутрішніх органів
  • Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
  • Гастрофіброскопія (за показами)
  • Колоноскопія (за показами)
  • Урографія (за показами)
  • Енцефалографія,реоенцефалографія(за показами)
  • Консультації  лікарів : фтизіатра, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога,гастроентеролога, пульмонолога, невролога, онколога, хірурга та інших(за показами)
  • — показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються ,якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися(протягом тижня) . Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

  • ДНК діагностика   маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*
  • Визначення функціональної здатності NK-клітин*
  • Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
  • Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*
  • Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах СГ(за показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

5. Лікувальні заходи

Основний метод

¨     Довенний імуноглобулін —   постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3-4 тижні  Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного процесу. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л.

¨     У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю):

¨     Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом’язового -введення щомісячне

¨      нативна плазма від близьких родичів — за показами (при неможливості забезпечення препаратами до­венного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом’язового введення).

Додатковий метод

¨     Підтримуюча антибактеріальна терапія — при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит,   бронхіт, бронхоектатична хвороба); безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії.Препаратами вибору є сульфаніламіди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного процесу.

¨     Альтернативні препарати (при непереносимості та  відсутності ефекту від сульфаніламідів) напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди.

Терапія інфекційних ускладнень

¨     Проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, остеомієліту, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом; антибактеріальна терапія проводиться переважно у максимально рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунонескомпроментованих пацієнтів.

¨     Постуральний дренаж, вібраційний масаж – при наявності хронічної бронхолегеневої патології.

¨     Санаційні бронхоскопії – у хворих з бронхоектазами (при недостатній ефективності консервативних методів лікування).

6.     Середня тривалість стаціонарного лікування

¨     18 діб — встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація  загального стану хворого

7.     Критерії ефективності лікування

¨     Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

¨     Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки — відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)

8.     Очікувані результати лікування

¨     Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

¨     Рівень Ig G в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

¨     Одужання після гострих вірусних, бактеріальних, грибкових хвороб

¨     Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб

¨     Стабілізація пухлинних процесів

¨     Збереження працездатності, покращення якості життя

9.     Реабілітація та профілактика

¨     Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

¨     Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

¨     Оптимізація умов праці (навчання)

¨     Обмежена інсоляція

¨     Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах

¨     Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, крім живих вак проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

¨     Вторина профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів  (курсами)

¨     Неспецифічн імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів)

¨     Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку

 10.  Диспансерне спостереження

  • Хворі на СГ знаходяться  на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога
  • Пожиттевий клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз щомісяця протягом 6 місяців,а за умов ремісії інфекційних, автоімунних ,алергічних хвороб– 1 раз на 3 місяці
  • При необхідності – проведення  консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

 

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова

 

Наказ МОЗ України № 626 від 08.10.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями»

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *