Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з
Cиндром Віскотта-Олдрича
Код МКХ 10: D82.0
Синдром Віскотта-Олдрича – комбінований природжений імунодефіцит Т- і В-клітинної ланок імунної системи, який проявляється тріадою симптомів: екзема, тромбоцитопенія, рецидивуючі гнійні інфекції.
1. Сфера дії протоколу: амбулаторна — кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна — імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізовані ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ,центри онкології.
2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Амбулаторні умови: І ланка(загальна) – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного хірургічного профілів; ІІ ланка (спеціалізована)- взяття на облік хворих на синдром Віскотта-Олдрича, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження ,профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру – в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.
Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на синдром Віскотта-Олдрича, виявлення та лікування його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії(септичні стани, надання невідкладної допопоги при розвитку важкої тромбоцитопенії,автоімунні кризи,тяжкі алергічні стани) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами – скерування в хірургічне відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування — скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру — скерування хворих на синдром Віскотта-Олдрича в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування — скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.
3. Критерії діагностики
КЛІНІЧНІ
- Рецидивуючі бактеріальні (отити, синусити) і вірусні (герпесвірусні) інфекції в пацієнтів чоловічої статі
- Підвищена кровоточивість
- Екзема в переважної більшості пацієнтів
- Автоімунні хвороби (васкуліти, гемолітична анемія, гломерулонефрит тощо)
- Підвищена частота розвитку лімфом, лейкозів, пухлин мозку
ЛАБОРАТОРНІ
- Природжена тромбоцитопенія (менше 70,0 Г/л)
- Підвищення рівня загального сироваткового IgA, IgE, зниження IgM та/або IgG(у частини пацієнтів)
- Зниження кількості і порушення функції Т-лімфоцитів
- Порушена продукція антитіл на полісахаридні антигени (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae)
- Нормальна проліферативна відповідь на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу).
- Мутації гену білка WASP
- Відсутність білка WASP в лімфоцитах
- Наявність у родичів чоловічої статі по лінії матері тромбоцитопенії, аномальних тромбоцитів малого розміру
ПІДТВЕРДЖУЮЧІ
- Мутації гену білка WASP
- Відсутність білка WASP в лімфоцитах
- Наявність у родичів чоловічої статі по лінії матері тромбоцитопенії, аномальних тромбоцитів малого розміру
3. Перелік та обсяг медичної допомоги
Амбулаторно-поліклінічний етап
- Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
- Збір антенатального, постнатального, спадкового ,алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
- Загальний огляд з оцінкою фізичного ,стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних , пухлинних проявів
- Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
- Загальний аналіз сечі
- RW, антитіла до ВІЛ1/2
- Маркери туберкульозу
- Маркери вірусів гепатиту В та С
- Визначення групи крові та резус-фактору
- Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
- Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина тощо
- Коагулограма(за показами)
- Протеїнограма
- Гострофазні білки
- Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
- Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
- Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (трийчі протягом місяця)*
- Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити(%,Г/л, трийчі протягом місяця)*
- Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
- Специфічні антитіла до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій,мікоплазм,токсоплазми,борелій ,лямблій тощо*
- Визначення авідності специфічних антитіл*
- Рівень специфічних антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *
- Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, зішкрябів слизових,слини тощо )
- Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
- Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*
- Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*
- Онкомаркери*
¨ Молекулярно-генетичне обстеження мутації гену WASP, відсутність білка WASP в лімфоцитах
- Медико-генетичне консультування родини
- Спірометрія(за показами)
- ЕКГ
- Ехокардіографія (за показами)
- УЗД внутрішніх органів
- Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
- Гастрофіброскопія (за показами)
- Колоноскопія (за показами)
- Урографія (за показами)
- Енцефалографія, реоенцефалографія(за показами)
- Консультації лікарів:гематолога,ревматолога, нейрохірірга, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, невролога, хірурга, онколога та інших(за показами)
- — показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються ,якщо вони зроблені протягом тижня)
Стаціонарний етап
Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися(протягом тижня) . Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:
- Визначення функціональної здатності NK-клітин*
- Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
- Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
- Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*
- Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*
- ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпеса, цитомегаловіруса,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій ,рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*
- Серологічні дослідження на аспергильоз та кандідоз
- Визначення адгезії та агрегації тромбоцитів (за показами)
- Цитоморфологічні,гістохімічні,імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів
¨ Фенотипування лімфоцитів для виявлення лімфом та лейкозів
- Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах синдрому Віскотта-Олдрича (за показами)
- Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін
Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:
5. Лікувальні заходи
Основний метод
- трансплантація стовбурових клітин кісткового мозку.
- Довенні імуноглобуліни — при частих рецидивуючих бактеріальних інфекціях та зниженні рівня IgG менше 5 г/л постійна замісна терапія довенним імуноглобуліном кожні 4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому.У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну
Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)
- Імуноглобулін нормальний людський для внутрішньом’язового введення
- Нативна плазма близьких родичів (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту від замісної терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом’язового введення)
Додаткові методи
- Антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба) – безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії. Препаратами вибору є сульфаніламіди щоденно постійно. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому.Альтернативні препарати: напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди.
- Протигрибкові препарати – за умов мікозних ускладнень
- Еритромаса — трансфузії при кровотечах та рівні Hb<50г/л (та інших препаратів крові
- Лікування екземи, природженої тромбоцитопенії, пухлин згідно відповідних протоколів лікування
6. Середня тривалість стаціонарного лікування
¨ 18 діб — встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого
7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
¨ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення
¨ Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність,біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)
8. Очікувані результати лікування
¨ Регрес основних клінічних проявів
¨ Рівень Ig G в сироватці крові не нижче 5 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів
¨ Одужання після гострих вірусних, бактеріальних, грибкових хвороб
¨ Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб
¨ Стабілізація пухлинних процесів
¨ Відновлення працездатності, покращення якості життя
9. Реабілітація та профілактика
- Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби
- Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження
- Оптимізація умов праці (навчання)
- Обмежена інсоляція
- Профілактика травматизму, обмеження внутрішньом’язових ін’єкцій
- Постуральний дренаж, дихальна гімнастика (при наявності хронічної бронхо-легеневої патології),
- Показана вакцинація згідно календаря щеплення (за виключенням живих вакцин) та додаткова вакцинація кон’югованими вакцинами проти пневмококів, менінгококу, Haemophilus influenzae b, а також щорічна вакцинація проти грипу
- Вторинна профілактика,бактеріальних вірусних та грибкових інфекцій (за показами)
- Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних, автоімунніх, алергічних ускладнень щороку.
10. Диспансерне спостереження
- На диспансерному спостереженні хворі на синдром Віскотта-Олдрича знаходяться в лікаря-імунолога пожиттєво
- Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз щомісяця,а за умов ремісії інфекційних, автоімунних ,алергічних хвороб, стабілізації пухлинного процесу – 1 раз на 3 місяці протягом життя
- При необхідності – проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень
Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П. Жданова