Наказ МОЗ України № 626 від 08.10.2007 Додається: Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з Імунодефіцитними порушеннями з проявами хламідійної інфекції.

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з
Імунодефіцитними  порушеннями  з проявами
хламідійної інфекції

Код МКХ 10: D84.8, А56 – імунодефіцитні порушення з провами хламідійної інфекції

         Імунодефіцит (ІД) з проявами хламідійної інфекції —  патологічний процес, який характеризується стійкими клінічними порушеннями та стійкими лабораторними змінами показників імунної системи, в зв’язку з чим виникає високий ризик формування затяжних, часто рецидивуючих, хронічних хвороб хламідійного генезу, з урогенітальними, респіраторними та іншими проявами.

Імунодефіцити з проявами хламідійної інфекції зустрічаються в 5-10 % хворих на хламідіоз

1.Сфера дії протоколу: кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ.

2. Умови за яких показано надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка (загальна) – підозра лікарями урологами, гінекологами, дермато-венерологами, отоларингологами, офтальмологами, ревматологами, неврологами, пульмонологами та сімейними лікарями у хворого ІД  з проявами хламідійної інфекції та скерування його на консультацію до лікаря – імунолога;         ІІ ланка (спеціалізована) — діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторна лікування (І ступінь ІН (імунної недостатності), 1-2 ФК (функціональний клас), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи; при ІІ-ІІІ ступенях ІН та 3 ФК, проявах  автоімунних та/або алергічних ускладнень  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи  на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності ценру –  в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІД з проявами хламідійної інфекції (ІІ-ІІІ ступені ІН, 3 ФК), виявлення та лікування поліавтоімунних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (хламідійна пневмонія, хламідійний енцефаліт тощо)  медичних центрів клінічної імунології та алергології, скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ, на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру – в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування — в кабінет лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

Клінічні:

  • Затяжні гострі, підгострі, часто рецидивуючі, мляво перебігаючі хронічні  хвороби хламідійного генезу, урогенітальної та респіраторної систем: уретрити, епідидиміти, орхіти, простатити, вагініти, цервіцити, ендометрити, сальпінгіти, периапендицити, ектопічна вагітність, синдром хронічного абдомінального болю, венерична гранульома, порушення фертильності, непліддя, а також реактивні артрити, кон’юнктивіти, трахоми, гастродуоденіти, ентероколіти, дерматити, риносинусити, фарингіти, ларинготрахеїти, бронхіти, бронхіальна, астма хронічні обструктивні захворювання легень, коронарити, ендокардити, енцефаліти, менінгіти, кон’юнктивіти новонароджених, пневмонія з швидко прогресуючим обструктивним захворюванням легень тощо.
  • Регіонарна лімфаденопатія (більше двох місяців)
  • Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця)
  • Артралгічний синдром
  • Синдром хронічної втоми
  • Автоімунні ускладнення ( синдроми Рейтера)
  • Алергічні ускладнення (бронхіальна астма)
  • Імунозалежні репродуктивні ускладнення
  • Ранній розвиток атеросклерозу, кальцинуюча хвороба клапанів серця
  • Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинного, ВІЛ-асоційованого тощо).

Лабораторні:

  • Виявлення ДНК — Ch.trachomatis, і/або Ch.pneumonia, і/або Сh.psitaci в зішкрябах слизових, крові, секретах.
  • Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові
  • Зниження числа та порушення функціональної активності Т– і В-лімфоцитів, NK-клітин
  • Нормальні або незначно підвищені рівні IgG до хламідійних антигенів (менше, ніж у 2 рази) при загостренні хламідійної інфекції
  • Домінування низькоавідних специфічних антитіл
  • Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації проти грипу чи інших інфекцій (через 3 тижні)

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
  • Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів
  • Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ 1/2
  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо
  • Коагулограма
  • Протеїнограма
  • Гострофазові білки
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові*
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л)*
  • Бактеріальні посіви, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
  • ДНК-діагностика хламідій в  зішкрябах пошкоджених слизових генітального, урогенітального каналів, задньої стінки глотки, кон’юнктиви, крові, сечі, слині, спинно–мозковій  рідині
  • Специфічні антитіла до антигенів хламідій*
  • Визначення авідності специфічних антитіл*
  • Специфічні антитіла та ДНК-діагностика до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, кандид, аспергіл тощо*
  • Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *
  • Цитологічні дослідження (урогенітальних секретів, кон’юнктивальної рідин,  зішкрябів слизових, слини )
  • Спермограма
  • Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
  • Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*
  • Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних, анти нейротропних, антиспермальних,  антиоваріальних антитіл тощо*
  • Спірометрія (за показами)
  • ЕКГ
  •  Ехокардіографія (за показами)
  • УЗД внутрішніх органів
  • Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
  • Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)
  • Колоноскопія (за показами)
  • Урографія (за показами)
  • Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)
  • Консультації лікарів: гінеколога, уролога, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, кардіолога, невролога та інших (за показами)

— показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

  • Визначення функціональної здатності NK-клітин*
  • Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
  • Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті* (за показами)
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці, стимульованих у супернатанті* (за показами)
  • Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебізі інфекційного процесу
  • Коронарографія  (за показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

* дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

5. Лікувальні заходи

¨     Етіотропна протихламідійна терапія (тетрацикліни, макроліди, фторхінолони) протягом 14-21 дня

¨     Специфічні протихламідійні імуноглобуліни при нормальному або незначно підвищенному ( до 2 разів) рівні специфічних IgG

¨     Імунотропна терапія: інтерферони (¯NК-клітин, нормальний або ¯рівень інтерферонів) індуктори інтерферону (нормальні чи ­NК-клітини), тимоміметики (¯лімфоцитів, ¯CD3+-, ¯CD4+-, ¯CD8+-лімфоцитів) стимулятори  NK-клітин, фагоцитозу (¯функціональної активності NK-клітин, ¯  фагоцитарного числа, ¯спонтанного і/або стимульованого НСТ-тесту)

¨     Про- та еубіотики

¨     Лікування хвороби Рейтера ,бронхіальной астми на тлі хламідійної інфекції, раннього атеросклерозу на тлі хламідійної інфекції, хламідійного менінгіту, енцефаліту згідно відповідних протоколів

¨     Лікування вірусних та протозойних інфекцій згідно відповідних протоколів

¨     Протигрибкова терапія (за показами)

¨     Місцева терапія (за показами)

Тривалість імунотропної  терапії – 1-12 місяців у залежності від ступеня ІД та індивідуальної чутливості до неї хворого ( щомісячний контроль змінених імунологічних показників- до їх стійкої нормалізації)

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

  • 21 день – верифікація діагнозу, підбір лікування, стабілізація стану хворого

7. Критерії ефективності лікування

¨     Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

¨     Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення)

8. Очікуванні результати лікування

¨     Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання

¨     Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби

¨     Нормалізація репродуктивної функції організму

¨     Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження (через 6-8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування)

¨     Нормалізація титру специфічного  IgM до антигенів хламідій (через 8 тижнів після закінчення протихламідійного  лікування)

¨     Нормалізація  лімфограми та функціональної активності різних популяцій лімфоцитів

¨     Стабілізація активізаційних, запальних, алергологічних та автоімунних маркерів

¨     Збереження працездатності та покращення якості життя

9.Реабілітація та профілактика

¨     Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

¨     Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження.

¨     Обмежена інсоляція

¨     Статева гігієна

¨     Специфічна імунопрофілактика гострих респіраторних, урогенітальних захворювань

¨     Неспецифічна імунопрофілактика вірусних, бактеріальних захворювань (індуктори інтерферонів, грибкові, бактеріальні  імунотропні препарати, адаптогени)

¨     Вторинна профілактика грибкових інфекцій

¨     Санаторно-курортне лікування в період ремісії інших автоімунних, алергічних  проявів

10. Диспансерне спостереження.

¨     Хворий на інші імунодефіцитні синдроми з проявами хламідійної інфекції знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням  лікаря- імунолога

¨     Проведення клініко-лабораторного контролю кожного місяця до досягнення стійкої ремісії протягом 6 місяців, потім —  клініко-лабораторне спостереження кожні 6 місяців протягом 5 років

¨     За клінічними показами спільне спостереження з лікарями інших спеціальностей.

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова

 

Наказ МОЗ України № 626 від 08.10.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями»

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *