Наказ МОЗ України № 626 від 08.10.2007 Додається: Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з Імунодефіцитом з підвищеним рівнем імуноглобуліну М (гіпер-IgM синдром).

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з
Імунодефіцитом  з підвищеним рівнем імуноглобуліну М
(гіпер-IgM синдром)

Код МКХ 10: D80.5

Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуноглобуліну М (гіпер-IgM синдром) – первинний (природжений) імунодефіцит антитіло залежної ланки імунітету, що проявляється в хворих не залежно від статі гіпертрофією лімфоїдної тканини, повторними бактеріальними інфекціями з формуванням хронічних вогнищ інфекції і характеризується низькими рівнями Ig G та Ig A на тлі підвищеного рівня Ig M в сироватці крові.

  1. Сфера дії протоколу: амбулаторна –кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізо­ва­ні ліжка, палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології, при відсутності центру — діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділен­ня інших медичних установ
  2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги:

Амбулаторні умови: І ланка(загальна)  – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного профілю:інфекціоністами, пульмонологами, гематологами, онкологами, гастроентерологамита іншими; ІІ ланка(спеціалізована)- взяття на облік хворих на гіпер-IgМ синдром, переданих дитячими лікарями-імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження ,профілактичні заходи в т.ч. вакцинація,  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення ,  спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при  відсутності центру – діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

Спеціалізовані стаціонарні умови діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворих на гіпер-IgМ синдром в імунотерапевтичних  відділах чи на імунотерапевтичних ліжках,в палатах інтенсивної терапії(при гострих станах, тяжких інфекційних, автоімунних,іунопроліферативних ускладненнях) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за умов хірургічних, онкологічних ускладнень –переведення хворих у відділення хірургії інших медичних установ, центри онкології (за показами), скерування хворих на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології та для амбулаторного спостереження   в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології ; при відсутності  центрів — скерування хворих на гіпер-IgМ синдром  в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога, ценри онкології; після стаціонарного лікування -скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3. Критерії діагностики

КЛІНІЧНІ

¨     Рецидивуючі бактеріальні і опортуністичні інфекції різної локалізації з дитячого віку

¨     Пневмоцистна пневмонія

¨     Рецидивуюча або хронічна діарея

¨     Склерозуючий холангіт

¨     Апластична анемія, індукована парвовірусом В19

¨     Лімфаденопатія, спленомегалія

¨     Підвищена частота злоякісних новоутворів шлунково-кишкового каналу, жовчевого міхура, печінки

 ЛАБОРАТОРНІ

¨     Зниження концентрації загального сироваткового IgG (менше 2 г/л), а також IgА, IgЕ

¨     Підвищення концентрації IgM

¨     Відсутність відповіді на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами

¨     Нормальна або підвищена кількість В-клітин

¨     Нормальна кількість Т-клітин та незмінена їх проліферативна відповідь на мітогени (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)

¨     Нейтропенія

ПІДТВЕРДЖУЮЧІ

¨     Х-зчеплений гіпер-IgM синдром – у пацієнтів чоловічої статі: мутації гену CD40L; відсутність молекули CD40L на активованих CD4+-лімфоцитах; наявність даних про підтверджений Х-зчеплений гіпер-IgM синдром у родичів чоловічої статі по лінії матері

¨     Автосомно-рецесивні форми гіпер-IgM синдрому – у пацієнтів чоловічої та жіночої статі: відсутність молекули CD40; мутації гену цитидин-дезамінази

4.     Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
  • Збір антенатального, постнатального, спадкового ,алергологічного, вакцинального,хірургічного тощо анамнезів
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного ,стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних,імунопроліферативни проявів

¨     Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів та тромбоцитів)

¨     Загальний аналіз сечі

¨     RW, антитіла до ВІЛ1/2

  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина тощо
  • Коагулограма(за показами)
  • Протеїнограма
  • Гострофазні білки
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (тричі протягом місяця)*
  •  Титри ізогемаглютинінів(тричі протягом місяця)*
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити(%,Г/л, трийчі протягом місяця)*
  • Бактеріальні посіви  шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
  • Специфічні антитіла до парвовірусу В19, герпесвірусних  ,арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій , лямблій, кандид,аспергіл тощо*
  • Визначення авідності специфічних антитіл*
  • Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *
  • Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон’юнктивальної рідин,  зішкрябів слизових,слини тощо )
  • Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*
  • Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*
  • Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК,кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*
  • Онкомаркери

¨     Дослідження CD40L на активованих Т-лімфоцитах і/або мутацій гену CD40L *

  • Медико-генетичне консультування родини
  • Спірометрія(за показами)
  • ЕКГ
  •  Ехокардіографія (за показами)
  • УЗД внутрішніх органів
  • Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
  • Гастрофіброскопія (за показами)
  • Колоноскопія (за показами)

¨     Консультації лікарів: інфекціоніста, пульмонолога, онколога гематолога, отоларинголога, гастроентеролога та інших

— показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються ,якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися(протягом тижня).Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

  • ДНК діагностика   маркерів інфекцій: парвовірусу В19 ,простого герпесу, цитомегаловірусу,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*
  • Визначення функціональної здатності NK-клітин*
  • Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
  • Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*
  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*
  • Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах гіпер-IgМ синдрому (за показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

5. Лікувальні заходи

Основний метод

¨     Трансплантація кісткового мозку

¨     До­венний імуноглобулін – (при неможливості проведення трансплантації кісткового мозку), постійна пожиттєва регулярна замісна терапія до­венним імуноглобуліном кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 3-4 г/л. У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози до­венного імуноглобуліну або нативної плазми

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

¨     Введення імуноглобуліну нормального людини для внутрішньом’язового, щомісячно або 1 раз у 2 тижні

¨     Введення нативної плазми від близьких родичів за показами (при неможливості забезпечення препаратами до­венного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом’язового введення)

Додаткові метод

¨     Атибіотики широкого спектру дії –підтримуюча постійна антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба). Препаратами вибору є сульфаніламіди щоденно постійно. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому. Інші антибактеріальні препарати: напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди.

¨      Терапія гострих інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом(антибактеріальна терапія переважно в максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів)

¨     Лікування супутньої патології, що розвинулась у хворого (автоімунних хвороб, злоякісних новоутворень тощо) —  згідно відповідних протоколів їх лікування.

6.     Середня тривалість стаціонарного лікування

18 днів – для верифікації діагнозу, підбору лікування, стабілізації стану хворого
7.     Критерії ефективності лікування

¨     Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

¨     Оцінка пацієнтом свого стану на основі досліджень EQ-5P: рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки — відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)

8.     Очікувані результати лікування

¨     Відсутність або мінімальна вираженість інфекційного синдрому в

хворих, що регулярно отримують замісну терапію

¨     Рівень Ig G в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

¨     Стабілізація автоімунних чи онкологічних ускладнень

¨     Відновлення працездатності, покращення якості життя

9.     Реабілітація та профілактика

¨     Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

¨     Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

¨     Оптимізація умов праці (навчання)

¨     Обмежена інсоляція

¨     Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах

¨     Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

¨     Вторина профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів  (курсами)

¨     Неспецифічн імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів)

¨     Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку

 10. Диспансерне спостереження

  • На диспансерному спостереженні хворі  на гіпер-IgМ синдром знаходяться  в лікаря-імунолога  пожиттєво.
  • Клініко-лабораторне обстеження проводиться лікарем-імунологом не рідше 1раз/2місяці протягом першого року, далі – 1 раз на 3 місяці ( за умов ремісії інфекцій, автоімунних хвороб).
  • Консультації іншими лікарями-спеціалістами в залежності від клінічних проявів та ускладнень.

 

Примітка: * —  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова

 

Наказ МОЗ України № 626 від 08.10.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями»

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *