Наказ МОЗ України № 626 від 08.10.2007 Додається: Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з Загальним варіабельним імунодефіцитом.

Клінічний протокол
надання медичної допомоги хворим з
Загальним варіабельним імунодефіцитом
(загальна варіабельна гіпогамаглобулінемія)

Код МКХ 10: D83

Загальний варіабельний імунодефіцит(ЗВІ) – природжений імунодефіцит гуморальної та клітинної ланок імунної системи, що проявляєть­ся в осіб будь-якої статі переважно після 10 років повторними бактері­аль­ними інфекціями зі схильністю до формування хронічних вогнищ інфекції і характери­зується стійким зниженням сумарної сироваткової концентрації Ig G, Ig A, Ig M < 4 г/л.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна — кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізо­ва­ні ліжка  медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.2. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка(загальна) – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного хірургічного профілів; ІІ ланка (спеціалізована) — діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація,  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при  відсутності центру – в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування — скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу,  диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на ЗВІ, виявлення та лікування  його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, гострі алергічні стани, автоімунні кризи) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами – скерування в хірургічне, ортопедичне відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при  відсутності центру — скерування хворих на ЗВІ  в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування — скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3.Критерії діагностики

 КЛІНІЧНІ:

¨     Дебют імунодефіциту в вигляді  рецидивуючих інфекцій в дорослому віці, рідко – в дитячому

¨     Розвиток рецидивуючих бактеріальних інфекцій бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік)

¨     Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік, хронічний синусит, резистентні до антибактеріальної терапії тривалістю більше 1 місяця

¨     Рецидивуючий отит 2-3 рази на рік, резистентний до терапії тривалістю більше 1 місяця

¨     Сепсис, остеомієліт

¨     Рецидивуючі і персистуючі вірусні (герпевірусні), грибкові (кандидоз) та паразитарні (лямбліоз) інфекції

¨     Автоімунні хвороби в 50% хворих (автоімунна гемолітична анемія, авто­імунна тромбоцитопенія, ревматоїдний артрит, автоімунний гепатит тощо)

¨     Ураження шлунково-кишкового каналу: неспецифічні коліти, синдром мальабсорбції, нодулярна лімфоїдна гіперплазія

¨     Гранульоматозні ураження легень, печінки, селезінки, шкіри

¨     Підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень

ЛАБОРАТОРНІ:

¨     Значне зниження щодо вікової норми двох з трьох основних ізотипів загальних сироваткових імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA)

¨     Сумарна кількість IgG+IgM+IgA < 4 г/л

¨     Недостатня відповідь на вакцинальні білкові (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридні (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигени

¨     Нормальна або знижена кількість В-лімфоцитів

¨     Можливі аномалії кількості та  функцій Т-лімфоцитів: зниження кількості CD4-лімфоцитів ,зниження проліферативної відповіді на один або більше мітогенів (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)

ПІДТВЕРДЖУЮЧІ:

¨     Хворим чоловічої статі слід проводити дослідження btk-гену з метою виключення пізнього дебюту хвороби Брутона

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

  • Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)
  • Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів
  • Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів
  • Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)
  • Загальний аналіз сечі
  • RW, антитіла до ВІЛ1/2
  • Маркери туберкульозу
  • Маркери вірусів гепатиту В та С
  • Визначення групи крові та резус-фактору
  • Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма
  • Біохімічні показники:АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина,ліпідограма тощо
  • Коагулограма(за показами)
  • Протеїнограма
  • Гострофазні білки
  • Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50)* (за показами)
  • Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*
  • Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (тричі протягом місяця)*
  •  Титри ізогемаглютинінів*
  • Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити(%, Г/л, тричі протягом місяця)*
  • Бактеріальні посіви  шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків
  • Специфічні антитіла класів до  герпесвірусних  та арбовірусних інфекцій, хламідій,мікоплазм,токсоплазми,борелій ,лямблій,кандид, аспергіл тощо* (за показами)
  • Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *
  • Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон’юнктивальної рідин,  зішкрябів слизових,слини тощо )
  • Шкірні алергологічні проби з різними алергенами* (за показами)
  • Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо)* (за показами)
  • Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо* (за показами)
  • Онкомаркери (за показами)
  • Медико-генетичне консультування родини
  • Спірометрія(за показами)
  • ЕКГ
  •  Ехокардіографія (за показами)
  • УЗД внутрішніх органів
  • Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)
  • Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)
  • Колоноскопія (за показами)
  • Урографія (за показами)
  • Електроенцефалографія,реоенцефалографія (за показами)
  • Консультації лікарів: фтизіатра, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога,гастроентеролога, пульмонолога, невролога, хірурга, онколога та інших (за показами)

— показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися(протягом тижня) . Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

  • ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)* (за показами)
  • Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*
  • Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* (за показами)
  • Маркери апоптозу* (за показами)
  • Визначення В-лімфоцитів пам’яті
  • Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*
  • Визначення запальних і протизапальних цитокінів (спонтанних та стимульованих) у сироватці та супернатанті (за показами)*
  • Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральних та системних проявах ЗВІ (за показами)
  • Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

5.  Лікувальні заходи

Основний метод

  • Імуноглобулін довенний — постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л
  • У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози до­венного імуноглобуліну

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

  • Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом’язового  введення — щомісячно або  1 раз у 2 тижні.
  • Нативна плазма від близьких родичів

Додатковий метод

  • Підтримуюча антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоекта­тична хвороба) – безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії. Препаратами вибору є сульфаніламіди (щоденно постійно), напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому
  • Терапія інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом: антибактеріальна терапія переважно у максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів
  • Лікування супутньої патології (автоімунних, алергічних захворювань, доброякісних та злоякісних новоутворень) проводиться  згідно відповідних протоколів лікування

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

¨     18 діб — встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація  загального стану хворого

7.     Критерії ефективності лікування

¨     Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

¨     Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення)

8.     Очікувані результати лікування

¨     Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

¨     Рівень Ig G в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

¨     Одужання після гострих, бактеріальних, грибкових хвороб

¨     Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб

¨     Стабілізація пухлинних процесів

¨     Збереження працездатності, покращення якості життя

9.     Реабілітація та профілактика

¨     Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

¨     Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

¨     Оптимізація умов праці (навчання)

¨     Обмежена інсоляція

¨     Профілактика травматизму

¨     Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах

¨     Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами, крім живих, та додаткова вакцинація проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

  • Вторинна профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням антибактеріальних препаратів  (курсами)
  • Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних, грибкових інфекцій (згідно до затверджених протоколів)
  • Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень (щороку)

10. Диспансерне спостереження

  • Хворі на ЗВІ знаходяться  на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога протягом
  • Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз щомісяця,а за умов ремісії інфекційних, автоімунних, алергічних хвороб, стабілізації пухлинного процесу – 1 раз на 3 місяці
  • При необхідності – проведення  консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                           М.П. Жданова

 

Наказ МОЗ України № 626 від 08.10.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим з імунними захворюваннями»

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *