Диагностика и дифдиагностика заболеваний печени по показателям активности ферментов в крови.

Ферментодиагностика (энзимодиагностика) заболеваний печени.

 

Клетки паренхимы печени – гепатоциты – являются основной химической лабораторией организма человека, в которой посредством богатого набора ферментов вырабатываются многие жизненно важные вещества, в том числе почти все белки плазмы крови. Поэтому о функции печени можно судить, исследуя самые разные лабораторные показатели. Количество печеночных проб огромно: некоторые авторы насчитывают их до 500. Однако определение органоспецифических ферментов плазмы печеночного происхождения занимает особое место, поскольку служит признаком не нарушения функции всего органа , а лишь повреждения отдельных гепатоцитов, что развивается значительно раньше. Эти пробы очень чувствительны. Подсчитано, что разрушение всего одной печёночной клетки из 700 приводит к достоверному повышению активности органоспецифических ферментов в сосудистом русле.

Энзимодиагностика болезней печени значительно сложнее, чем острого инфаркта миокарда, поскольку количество вариантов патологических состояний очень велико и они могут накладываться друг на друга. Возможные методические подходы так же чрезвычайно разнообразны. Многие ферменты могут быть использованы для выявления повреждений печёночной ткани, и есть ситуации, когда информация, полученная при использовании ферментативных методов исследования, не может быть заменена никакой другой и трактовка результатов вполне однозначна.

С учётом возможностей энзимодиагностики всё разнообразие патологических процессов в печени делиться на три группы: острые и хронические поражения паренхимы и заболевания желчных путей. Возможно наложение одного из этих состояний на другое. Например, острый гепатит почти всегда в той или иной мере сказывается на состоянии желчных путей; хронический процесс может протекать с обострениями. Исследование ферментов в ряде случаев помогает установить природу первичного или ведущего процесса.

При острых гепатитах инфекционной природы через повреждённые клеточные мембраны в кровь выходят содержащиеся в цитоплазме гепатоцитов АСТ и АЛТ, альдолаза (АЛД), ЛДГ и другие ферменты. При боее глубоких повреждениях, когда наступает некроз клеток, из них выходят связанные с клеточными структурами АСТ-м и ГДГ (глутаматдегидрогеназа).

При вирусных гепатитах чаще всего определяют активность аминотрансфераз, поскольку этот тест очень чувствителен, хотя и не очень специфичен. Цитоплазматический фермент АСТ выходит из гепатоцитов в большем количестве, чем АЛТ, но последняя медленнее удаляется из кровотока, поэту её относительная концентрация в плазме выше. При остром гепатите отношение активности АСТ/АЛТ плазмы (коэффициет де Ритиса) меньше единицы. Этот важный показатель позволяет отличить ферментемию печёночного происхождения от сердечной. Повышение активности АЛТ – очень ранний симптом инфекционного гепатита, который имеет особенно большое значение при эпидемиологических обследованиях, поскольку обнаруживается как при безжелтушных формах, так и в продромальном периоде заболевания.

Широко распространено так же определение АЛД. Ее изофермент типа В (фруктозо-1-фосфатальдолаза) содержится только в печени, поэтому более специфичен при гепатитах, чем аминотрансферазы. Другой изофермент типа А (фруктозо-1,6-дифосфатальдолаза), может иметь как печёночное, так и мышечное происхождение. Для контроля за ходом заболевания используют так же определение активности ЛДГ, особенно её пятого изофермента, а также ферментов, в большой степени характеризующих повреждение желчных путей: γ-глутамилтранспептидазы, нуклеазы и д.р.

Активность наиболее специфичных для гепатоцитов ферментов – сорбитолдегидрогеназы, аргиназы, гистидазы и др.- также возрастает при вирусных гепатитах, но реже исследуется в практических лечебных учреждениях, так как эти ферменты менее чувствительны и в основном имеют значение для дифференциальной диагностики. Если же диагноз ясен и определение ферментов необходимо для контроля за ходом заболевания, то главное значение приобретает чувствительность тестов, а так же возможность их систематического выполнения. Иное дело поражение печени при мононуклеозе, периодической болезни и других инфекциях, а также при сердечной недостаточности, когда надо на фоне разнообразной патологии оценить степень поражения именно данного органа. В этом случае более специфичные ферменты выходят на первое место.

Различные варианты вирусных гепатитов не могут быть дифференцированы с помощью ферментологических исследований, хотя известно, что при гепатите А (болезнь Боткина) ферментемия не такая длительная, как при гепатите В (сывороточный гепатит).

При острых токсических поражениях печени активность ферментов сыворотки крови также повышается, но здесь есть свои особенности. Так, на алкогольную интоксикацию бурно реагирует γ-глутамилтранспептидаза; активность фермента увеличивается также при заболеваниях желчных путей. При алкогольном гепатите она возрастает не только в абсолютных величинах, но, главное, по сравнению с активностью других ферментов. Видимо, спирт не просто повышает проницаемость клеточных мембран для γ-ГПТ, но и индуцирует её синтез. При отравлениях органическими растворителями, в частности четырехлористым углеродом, ферментный спектр плазмы соответствует спектру гепатоцитов, поэтому отношение акивностей в плазме такое: ЛДГ > АСТ  > АЛТ, в то время как при вирусном гепатите: АЛТ > АСТ > ЛДГ.

При выздоровлении после острого гепатита клинические симптомы часто исчезают ещё до того, как полностью нормализовалась активность ферментов, но лишь полное возвращение ферментов к нормальным величинам как в покое, так и при физических нагрузках, служит признаком выздоровления. Стероидная терапия, делая клеточные границы менее проницаемыми, понижает содержание ферментов, но это ещё не признак выздоровления, так как после отмены гормонов ферментемия может восстановиться. При благоприятном течение следует ожидать возвращения к норме мышечного изофермента АЛД, через 3 недели – мышечных изоферментов ЛДГ и печеночных изоферментов АЛД, через 4 недели – митохондриальной АСТ и через 5 недель – цитоплазматической АСТ и сердечных изоферментов ЛДГ. Если этого нет, то надо опасаться перехода острого процесса в хронический; особенно информативен в этом отношении АСТм.

Поскольку для контроля за ходом выздоровления при гепатите по уровню ферментов надо систематически брать венозную кровь, делались попытки разработать более щадящие пути решения этого вопроса. Предложено определять ЩФ кала, печеночный изофермент которой при неосложненном течении нормализуется через месяц после выписки из стационара (уже после того, как активность аминотрансфераз плазмы перестала быть повышенной); при осложнённом течении на это уходят месяцы.

В некоторых случаях острое заболевание переходит в хроническое поражение печени, основным признаком которого является повышение активности ферментов плазмы. Это состояние протекает с обострениями, во время которых энзимемия возрастает ещё больше. Самый неблагоприятный вариант вирусного гепатита – агрессивный, он выражается в пролиферативной реакции мезенхимальной ткани с последующим исходом в цирроз. Для этого варианта характерны повышение уровня иммуноглобулинов, появление белков острой фазы и другие черты воспаления, но ферментологически его невозможно дифференцировать от более благоприятного персистирующего гепатита.

При хроническом процессе по мере ухудшения состояния больного и уменьшения количества активно функционирующих гепатоцитов ферментативный спектр плазмы меняется: активность плазматических ферментов печеночного происхождения снижается вплоть до слегка повышенных или даже нормальных величин; при этом активность АЛТ уменьшается быстрее, чем активность АСТ, и коэффициент де Ритиса может стать больше единицы. Одновременно нарушается и белково-синтезирующая функция печени. Это сказывается не только на составе белков плазмы, но и на активности вырабатываемых в печени плазмоспецифических  ферментов: уменьшается активность псевдохолинэстеразы, моноаминоксидазы, лецитинхолестеринацилтрансферзы (ЛХАТ), факторов свёртывающей системы. Недостаток ЛХАТ затрудняет образование эфиров холестерина, что приводит к увеличению относительного содержания свободного и уменьшению содержания эфирносвязанного холестерина в плазме крови. Распад печёночных клеток в этих условиях может продолжаться, поэтому активность ГлДГ может быть высокой.

Аналогичная, но значительно более бурная динамика бывает при коматозных состояниях, развивающихся на фоне как острого, так и хронического гепатита. В первые 2 суток из поврежденных клеток выходит много ферментов и активность их в плазме очень высока. На этой стадии аминотрансферазы могут в сотни раз превышать нормальные величины; значительно повышенной бывает также активность ГлДГ и других ферментов. Если кома длится 2 суток, то активность АСТ и АЛТ резко падает, но это ни в коем случае не служит признаком выздоровления; активность других ферментов – ЛДГ, ГлДГ, АЛД и сорбитолдегидрогеназы – продолжает расти.

При повреждении клеток желчных путей в кровоток выходят ЩФ, ЛАП, γ-ГПТ, а также нуклеаза, которые считаются специфическими для этого вида патологии. Дифференциальная ферментодиагностика холангитов и паренхиматозных гепатитов непроста, поскольку гепатиты в той или иной степени обычно захватывают и желчные протоки. Наряду с этим само по себе затруднение оттока желчи сказывается на гепатоцитах. Сравнение активностей ферментов, специфичных для той или другой ткани, в ряде случаев позволяет сделать заключение о первичном процессе. Неосложненные холелитиазы, как и хронические, и острые холециститы, в ряде случаев могут вызывать изолированное увеличение активностей специфических для желчных путей ферментов, но при обтурационной желтухе возрастает содержание и «печеночных» ферментов, поэтому на определённой стадии заболевания ферментологически его очень трудно отличить от вирусного гепатита. В этих случаях оказывается полезным так называемый коэффициент Шмидта – отношение АСТ + АЛТ/ГлДГ, который при гепатитах с острым или хроническим течением, а также  при циррозе печенибывает свыше 30, а при обтурационной желтухе, как доброкачественной, так и злокачественной, составляет 5-15, при поражении метастазами опухоли около 10. В последнем случае имеет место так же значительное увеличение активности ЛДГ.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *