Узловатая эритема

Эритема узловатая (L–52 по МКБ–Х)
 — erythema nodosum, нодозная еритема, узловатый васкулит

— дерматоз, заболевание из группы глубоких ангиитов кожи,  характеризующееся воспалительным поражением мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки. Проявляется возникновением в дерме или подкожной клетчатке на голенях и бедрах плотных болезненных узлов диаметром от 0,5 – 1,5 см. и более с гиперемией кожи над ними.

Впервые описал узловатую эритему (УЭ) английский дерматолог R. Willan в 1798 г. Он же обратил внимание на более частое развитие данной патологии у женщин. В 1860 г. F. Hebra подробно изложил клинические проявления этого дерматоза.

Этиология и эпидемиология.

В большинстве случаев узловатая эритема рассматривается, как неспецифический иммуновоспалительный синдром, который может быть вызван широким кругом этиологических факторов. Чаще происходит сенсибилизация сосудов кожи и подкожной клетчатки возбудителями различных инфекционных заболеваний (стрептококковые инфекции, болезнь кошачьей царапины, грибковые заболевания, инфекционный мононуклеоз и т.д). Реже сенсибилизирующий агент относится к медикаментам (сульфаниламиды, пероральные контрацептивы, бромиды, антибиотики). В таких случаях узловатая эритема развивается обычно через 10–14 дней от начала приема препарата. Нередко узловатая эритема бывает кожным синдромом саркоидоза, туберкулёза или следствием таких заболеваний как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Иногда может выступать в качестве паранеопластического симптома. Предрасполагающие факторы: простуда, застойные явления в нижних конечностях, гипертоническая болезнь. Частота идиопатической узловатой эритемы варьирует от 5 до 45%.

Узловатая эритема может развиться в любом возрасте, но наибольшая заболеваемость наблюдается среди молодых лиц, что, по мнению некоторых авторов, является следствием более частой встречаемости саркоидоза в этой популяции. По данным эпидемиологических исследований, частота узловатой эритемы в различных регионах мира широко варьирует и зависит от распространенности того или иного заболевания, являющегося этиологическим фактором узловатой эритемы в данной конкретной местности. Большинство случаев УЭ регистрируется в первой половине года, что, вероятно, связано с большей частотой А–стрептококковой инфекции в это время. Обнаружено, что узловатая эритема часто встречается у женщин, имеющих HLA B8, что может указывать на наличие наследственной предрасположенности к данному заболеванию.

Патоморфология.

При гистологическом исследовании биоптатов кожи обнаруживают признаки острой воспалительной реакции в нижних слоях дермы и в подкожной клетчатке. В острой фазе заболевания выявляют инфильтративный васкулит мелких сосудов дермы и подкожножировой клетчатки, а в междольковых перегородках — рассеянные скопления лимфоидных и гистиоцитарных клеток с примесью нейтрофилов и эозинофилов. Абсцессы или некрозы в жировой ткани отсутствуют. Сочетание воспалительного процесса с вазодилатацией обусловливает эритематозную окраску кожи в начале заболевания. Именения в подкожной клетчатке являются причиной образования узлов, определяемых при пальпации. В поздней стадии инфильтрат состоит преимущественно из гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. Местами обнаруживаются эпителиоидные и гигантские клетки. Стенки сосудов резко инфильтрированы, с выраженными симптомами пролиферации эндотелия. То есть в основе узловатой эритемы лежит гранулематозное воспаление, спровоцированное различными факторами.

Клиническая картина.

 Согласно современной классификации кожных васкулитов, данная нозология относится к гиподермальным ангиитам, которые, в свою очередь, подразделяются на собственно узловатую эритему и хронический узловато–язвенный ангиит. По степени выраженности, течению и давности воспалительного процесса выделяют три типа УЭ.
1. Острая узловатая эритема – полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие иммуногиперергической реакции при разнообразных острых и хронических инфекциях и интоксикациях. Как правило, эта нозология развивается у детей, подростков и молодых женщин. Заболевание характеризуется появлением плотных, ярко–красных отечных болезненных узлов, размером от горошины до грецкого ореха на симметричных поверхностях голеней и стоп, реже – бедер и предплечий. Узлы слегка возвышаются над кожей, не имеют четких границ, никогда не сливаются друг с другом и не изъязвляются. В процессе разрешения узлы последовательно меняют свою окраску – от синюшной эритемы до зеленовато–желтой (в связи с чем в литературе этот процесс часто называют «цветение синяка»). Через 3–6 недель узлы исчезают без рубцевания или атрофии и, как правило, не рецидивируют. Нередко заболевание сопровождается нарушением общего состояния, появлением болей в суставах и мышцах, подъемом температуры до 38–39°С, повышением СОЭ (до 40–50 мм/ч), лейкоцитозом и другими проявлениями воспалительной активности.
2. Мигрирующая узловатая эритема представляет собой группу нескольких клинических разновидностей. Процесс обычно имеет подострое течение и своеобразную динамику основного поражения. Как правило, заболевание начинается с появления одиночного плоского узла на переднебоковой поверхности голени. Узел плотный, резко отграничен от окружающих тканей. Кожа над узлами синюшно–красная. В результате периферического роста за счет миграции воспалительного инфильтрата образуется кольцевидная бляшка с запавшим бледным центром и широкой более насыщенной периферической зоной. Возможно появление единичных мелких узлов, в том числе на другой голени. В продромальном периоде или во время возникновения узлов могут наблюдаться сопутствующие общие нарушения в виде озноба, слабости, артралгий, субфебрилитета. Длительность процесса может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев.
3. Хроническая узловатая эритема характеризуется упорным рецидивирующим течением, развивается обычно у женщин среднего и пожилого возраста, как правило, имеющих очаги хронической инфекции, воспалительные или опухолевые заболевания органов малого таза, общие сосудистые или аллергические заболевания. Узлы локализуются преимущественно на передне–боковой области голеней, реже на бёдрах. В начале болезни они, не изменяя окраски кожи и не возвышаясь над ней, могут определяться только при пальпации. Со временем, при обострениях, узлы могут увеличиваться до размеров грецкого ореха, становиться умеренно болезненными и приобретать синюшно-розовый цвет. В некоторых случаях узлы изъязвляются. Общие симптомы выражены слабо, может наблюдаться отечность нижних конечностей. Течение процесса хроническое с сезонными обострениями осенью и весной. Рецидивы длятся несколько месяцев, при этом одни узлы могут рассасываться, а на смену им появляются другие.

Вторичная УЭ
Для вторичной УЭ наиболее характерны:
– длительная лихорадка;
– наличие кашля и воспалительных явлений в глотке;
– высокие лабораторные показатели воспалительной активности: СОЭ > 50 мм/ч, повышение СРБ более чем в 6 раз от нормальных показателей, лейкоцитоз;
– изменения на рентгенограммах грудной клетки;
– редкое рецидивирование УЭ.

Несмотря на то, что круг возможных этиологических факторов УЭ достаточно широк, можно выделить ряд заболеваний, которые наиболее часто являются причиной данной нозологии.

При саркоидозе УЭ сочетается с двусторонней прикорневой лимфаденопатией, поражением суставов и лихорадкой. Этот остро протекающий вариант заболевания называют синдромом Лефгрена, по имени шведского врача, длительно изучавшего данную патологию. УЭ при саркоидозе имеет ряд особенностей:
– интенсивный отек нижних конечностей, часто предшествующий появлению УЭ;
– выраженность артралгий и периартикулярных изменений, преимущественно голеностопных, реже – коленных и лучезапястных суставов;
– тенденция к слиянию элементов УЭ;
– преимущественная локализация УЭ на задне–боковых поверхностях голеней, над коленными суставами, в области бедер и предплечий;
– крупные размеры элементов УЭ (> 2 см в диаметре);
– нередко повышение антител к йерсиниям и А–полисахариду стрептококка при отсутствии клинических симптомов инфекций, вызываемых этими возбудителями;
– клинические признаки поражения бронхолегочной системы: одышка, кашель, боль в грудной клетке.
УЭ при саркоидозе не всегда является неспецифичной. В 9% случаев в биопсийном материале обнаруживаются эпителиоидноклеточные гранулемы.

В настоящее время туберкулез считается редкой причиной развития УЭ в Европе, что связано с резким снижением заболеваемости им во второй половине XX века. В Европе такие случаи характерны для детей с первичным туберкулезным комплексом и сопутствующей конверсией туберкулинового теста. В азиатских странах туберкулезная инфекция сохраняет лидирующее место, как причина узловатой эритемы.
Для туберкулезного бронхоаденита характерно одностороннее поражение прикорневых, трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов, нередко сочетающееся с инфильтративно–очаговыми, кавернозными и диссеминированными специфическими изменениями легочной ткани. Большую роль в диагностике играют положительные туберкулиновые пробы [2].

При лимфогранулематозе отмечается увеличение периферических лимфатических узлов, которые становятся плотными и малоподвижными. Часто больные предъявляют жалобы на наличие кожного зуда. Картина крови в типичных случаях характеризуется выраженной лимфоцитопенией, нейтрофилезом с умеренным палочкоядерным сдвигом, увеличением СОЭ. Диагноз устанавливают на основании гистологического исследования биопсированного лимфатического узла, при этом обнаруживают нарушение структуры узла, полиморфноклеточную гранулему и клетки Березовского–Штернберга (обязательный диагностический признак).

Узловатая эритема при любом паранеопластическом процессе характеризуется особой стойкостью, рецидивирующим течением и часто сопровождается другими неспецифическими реакциями (паранеопластический синдром), к которым относятся лихорадка, анорексия, кахексия, артралгии (редко – артриты), миалгии, миопатии, гематологические изменения, диспротеинемия.

b–гемолитический стрептококк группы А (БГСА) является одной из основных причин развития острой УЭ, особенно среди детей. Обычно узловатая эритема развивается через 2–3 недели после острого тонзиллита. В крови выявляются повышенные титры антистрептолизина–О, хотя при культуральном исследовании БГСА, как правило, не определяется. Несмотря на то, что узловатая эритема нередко развивается после А–стрептококковой инфекции и протекает с суставным синдромом, сердечная патология в форме эндокардита или эндомиокардита у таких пациентов не выявляется. Не усугубляется тяжесть клапанной патологии и при возникновении УЭ у больных с ревматическими пороками сердца. Таким образом, не отрицая вообще возможности развития данного синдрома у больных с достоверным ревматическим анамнезом, следует подчеркнуть, что узловатая эритема не является отражением активности ревматического процесса и не характерна для острой ревматической лихорадки как таковой.

Узловатая эритема наряду с гангренозной пиодермией является наиболее частым поражением кожи при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). Нередко развитие УЭ коррелирует с обострением основного заболевания. При наличии артрита УЭ при этих заболеваниях встречается в 4 раза чаще, чем без него. Как правило, узловатая эритема развивается в течение первых двух лет болезни. Примерно в половине случаев может развиться рецидив.

Диагностика.

Установить причину узловатой эритемы, как правило, нетрудно. Тщательное изучение анамнеза и внимательный осмотр больного, результаты лабораторного и инструментального исследования в большинстве случаев помогают поставить правильный диагноз. Рекомендуют проведение следующих исследований: общий анализ крови: увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз; кожный тест на микобактерии по показаниям; рентгенография органов грудной клетки на наличие прикорневой лимфаденопатии или инфильтратов; глубокая биопсия кожи (показана редко).

Дифференциальный диагноз.

Индуративный туберкулез, или эритема Базина (erythema induratum Bazin) локализуется преимущественно на задней поверхности голеней (икроножная область). Клинически заболевание характеризуется образованием медленно развивающихся, не резко отграниченных от окружающих тканей узлов, не имеющих островоспалительных признаков и смены окраски кожи, что типично для узловатой эритемы. Узлы синюшно–красного цвета, отличаются незначительной болезненностью (даже при пальпации). Со временем узлы нередко изъязвляются, что никогда не наблюдается при узловатой эритеме. При рассасывании остается рубцовая атрофия. Заболевают чаще женщины молодого возраста, страдающие одной из форм органного туберкулеза. В сомнительных случаях диагноз подтверждается результатами гистологического исследования. При этом обнаруживают типичный туберкулоидный инфильтрат с очагами некроза в центре.
Кожные изменения при тромбофлебите поверхностных и глубоких вен нижних конечностей по своим клиническим проявлениям иногда могут напоминать узловатую эритему. Однако в случае тромбофлебита болезненные уплотнения располагаются по ходу вен и, как правило, имеют вид извилистых тяжей. Обычно развитие острого тромбофлебита сопровождается отечностью пораженной конечности, болями в икроножных мышцах. Отек ног нестойкий, усиливается к концу дня и исчезает в течение ночи. Общее состояние больных страдает мало, в случае инфицирования тромбов возможно повышение температуры, сопровождающееся ознобами.
Рожа (erysipelas) – острое заболевание, вызванное b–гемолитическим стрептококком группы А. Первичная рожа начинается, как правило, остро, с появления симптомов общей интоксикации, повышения температуры до 39–40°С. Через несколько часов развиваются местные симптомы воспаления: боль, жжение и чувство напряжения в пораженном участке кожи, затем появляются отек и покраснение. В отличие от узловатой эритемы при эритематозной форме рожи гиперемия имеет четкие границы, по периферии воспалительного очага определяется валик, края участка неровные, напоминают очертания географической карты. Воспаленный участок слегка возвышается над уровнем здоровой кожи (но без образования узлов), на ощупь горячий, слегка болезненный. На фоне эритемы возможно образование пузырей, заполненных серозным (эритематозно–булезная) или геморрагическим (булезно–геморрагическая рожа) содержимым. При эритематозно–геморрагической форме на фоне эритемы возникают кровоизлияния. Отмечается также лимфангиит и воспаление регионарных лимфатических узлов (что не наблюдается при узловатой эритеме).
Болезнь Вебера–Крисчена характеризуется острым возникновением небольших умеренно болезненных узлов в подкожной жировой клетчатке. Наиболее частая локализация – туловище бедра, предплечье. Кожа над узлами не изменена или слегка гиперемирована. На месте очагов поражения нередко остаются участки атрофии подкожной клетчатки. При гистологическом исследовании выявляются изменения жировых долек – отек, очаги некроза (что не отмечается при УЭ) и клеточная инфильтрация.
При кожной форме узелкового полиартериита изменения кожи в виде болезненных гиперемированных узелков на нижних конечностях сочетаются с сетчатым ливедо и некротическими язвами. Помимо кожных проявлений, для узелкового полиартериита характерны признаки полиорганного поражения (похудание, мононеврит или полинейропатия; мочевой синдром). Морфологическим признаком болезни является некротизирующий васкулит с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов в стенке сосуда.

Лечение.
Лечение вторичной УЭ должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания. Большое значение имеет постельный режим, т.к. у таких больных обычно резко выражен ортостатизм. Для уменьшения воспалительных и болевых явлений используют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 100–150 мг/сут., индометацин 100–150 мг/сут., напроксен 500 мг/сут., ибупрофен 1200 мг/сут.), сосудистые препараты (пентоксифиллин). При хронической узловатой эритеме для интенсификации противовоспалительного и рассасывающего эффекта рекомендуется использование йодида калия (3% раствор по 1 столовой ложке 2–3 раза в день, смешивая с молоком или фруктовым соком). Эффект йодида калия при узловатой эритеме связан с его способностью стимулировать высвобождение гепарина тучными клетками. Гепарин подавляет реакции гиперчувствительности замедленного типа. Препараты йода противопоказаны беременным (способствуют развитию зоба у плода) и должны с осторожностью назначаться пациентам с патологией щитовидной железы, т.к. описаны случаи тяжелого гипотиреоза, индуцированного йодидом калия.
Для местного лечения применяют противовоспалительные, рассасывающие инфильтрат и восстанавливающие микроциркуляцию средства. Назначают компрессы с 5% линиментом дибунола, 5–10% раствором ихтиола. Эффективным и безопасным методом локальной терапии узловатой эритемы, легко выполнимым в амбулаторных условиях, являются аппликации с 33% раствором димексида (ДМСО). На пораженную поверхность накладывают двухслойную марлю, слегка смоченную раствором ДМСО, сверху покрывают полиэтиленовой пленкой и укутывают теплым одеялом. Аппликации следует проводить ежедневно 1–2 р/сут., на курс 15–30 процедур. Длительность каждой процедуры составляет 30–40 мин. Для усиления терапевтического эффекта и предотвращения возможного дерматита очаги поражения перед аппликацией ДМСО целесообразно смазывать противовоспалительными мазями (преднизолоновая, флуцинар, мази, содержащие НПВП). В этих случаях у отдельных пациентов компресс можно оставлять на всю ночь.
Для местного лечения узловатой эритемы также рекомендуются физиотерапевтические процедуры: фонофорез с 5% линиментом дибунола, аппликации озокерита, фонофорез с лидазой, гепарином, гидрокортизоном, индуктотермия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, УВЧ–терапия и воздействие лучами лазера непосредственно на очаги поражения.
При высокой воспалительной активности или недостаточной эффективности вышеуказанного лечения показано назначение преднизолона per os 30–40 мг в сутки в течение 8–10 дней с последующим постепенным медленным снижением дозы до полной отмены.
При хронической узловатой эритеме целесообразно назначение плаквенила в дозе 0,4 г/сут. в течение 2–3 месяцев.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *