Дифференциальный диагноз менингококковой инфекции.

Дифференциальный диагноз менингококковой инфекции.

 

1. Менингококковый назофарингит приходится дифференцировать с различными поражениями носоглотки вирусной, бактериальной, аллергической природы.

— Поражение носоглотки, вызванное респираторными вирусами (гриппозными и парагриппозными вирусами, риновирусами, аденовирусами), отличают следующие признаки:

        характер отделяемого из носа (при ОРВИ — водянистые, серозные; при менингококковой инфекции — гнойные, слизистогнойные с первого для болезни);

        отсутствие характерных для менингококкового назофарингита гнойных «дорожек»;

        отсутствие лейкоцитоза, нейтрофилеза в крови.

— Гайморит от менингококкового назофарингита отличают:

        поражение преимущественно одной пазухи (отсюда — одностороннее гнойное отделяемое из носа);

        длительное упорное течение с периодическими рецидивами;

        характерная рентгенологическая картина (затемнение верхнечелюстной пазухи, возможно наличие «уровня»);

        отсутствие контагиозности.

— Дифтерия. Общими признаками для менингококкового назофарингита и дифтерии носоглотки являются умеренная интоксикация, боль в горле, серозно-гнойное отделяемое из носа. Однако при дифтерии:

        отделяемое из носа может приобретать слизисто-кровянистый характер;

        местный процесс может сопровождаться образованием высыпаний и корочек на слизистой оболочке у входа в нос;

        на слизистой оболочке носа, глотки могут появляться белесоватые, с трудом снимающиеся налеты, после снятия которых обнажается кровоточащая поверхность;

        процесс может распространяться на слизистую оболочку миндалин, нёба, гортани и т.д.;

        слизистые оболочки ротоглотки отечны, цианотичны (гиперемия выражена в меньшей степени);

        отсутствует гнойная «дорожка»;

        в отделяемом из носа обнаруживают палочки в форме гантели.

 

2.        Менингококцемию следует дифференцировать прежде всего с

заболеваниями, ведущими симптомами которых являются интоксикация и сыпь.

— Скарлатину от менингококцемии отличают:

        «пылающий зев», «малиновый» язык;

        обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, захватывающая лицо, туловище, конечности; особенно обильна сыпь в местах естественных складок;

        наличие носогубного треугольника (бледного участка кожи, свободного от сыпи);

        ангина — частый признак;

        в мазках обнаруживают грамположительные кокки.

— Корь. Для кори в отличие от менингококцемии характерны:

        наличие пятен Коплика;

        этапный характер пятнистых высыпаний с наиболее обильной сыпью на лице и туловище;

        явления трахеобронхита;

        необильное серозное отделяемое из носа;

        лейкопения.

— Ветряная оспа от менингококцемии отличается прежде всего характером высыпаний и их четкой динамикой: (пятно—»папула-»везикула—»пустула (не всегда)—»корочка). Для менингококковой инфекции пустулезные высыпания не характерны. В 1-е же сутки болезни, когда еще нет типичных везикул, отличием ветряной оспы является обилие высыпаний на лице.

При инфекционном мононуклеозе высыпания бывают полиморфными, даже геморрагическими. Однако:

        локализация сыпи на кистях и стопах для мононуклеоза не харак-терна;

        часто бывает ангина;

        характерна генерализованная лимфаденопатия;

        гепатоспленомегалия — постоянный признак;

        в крови выявляются атипичные мононуклеары на фоне лимфомоноцитоза.

— Для сыпного тифа характерны выраженная интоксикация в сочетании с геморрагической сыпью. Отличают его от менингококцемии следующие симптомы:

        позднее (3—5-й день) появление сыпи, локализующейся преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной поверхности верхних конечностей; кисти и стопы от сыпи свободны;

        кратковременное снижение температуры тела перед появлением сыпи (температурный «врез»);

        увеличение печени и селезенки;

        характерный внешний вид больного — «красные глаза на красном лице»;

        рано выявляющиеся бульбарные расстройства (симптом Говорова—Годелье, дизартрия и др.);

        отсутствие ринита, фарингита;

        в крови обнаруживаются плазматические клетки Тюрка (до 8—10 %).

— Для лептоспироза, как и для менингококцемии, характерны острое начало, тяжелая интоксикация, обильная геморрагическая сыпь. В отличие от менингококцемии лептоспирозу присущи следующие симптомы:

        жестокая миалгия с преимущественной локализацией боли в икроножных мышцах;

        поражение почек — один из наиболее постоянных и ранних признаков, проявляющийся гематурией с последующим развитием острой почечной недостаточности;

        гиперемия и одутловатость лица;

        отсутствие катаральных явлений;

        увеличение печени и селезенки;

        желтуха (при желтушных формах);

        артралгия, но не артрит;

        в гемограмме — прогрессирующая анемия, резко увеличенная СОЭ;

        в крови или спинномозговой жидкости могут быть обнаружены лептоспиры (при исследовании «раздавленной» капли в темном поле).

— Иерсиниоз. Клинику септической формы иерсиниоза и менингококцемии сближают острое начало, лихорадка, интоксикация, наличие геморрагической сыпи, вероятность возникновения артритов.

Септическая форма иерсиниоза отличается от менингококцемии:

        лихорадкой чаще неправильного типа, сопровождающейся резким ознобом и потом;

        локализацией сыпи (она наиболее обильна на туловище);

        наличием гепатолиенального синдрома;

        наличием болезненных и увеличенных периферических лимфатических узлов;

        увеличением мезентериальных лимфатических узлов, что может вызвать появление боли в животе и положительного симптома Падалки;

        вероятностью нарушения функции печени с умеренной гиперферментемией;

        возможностью длительного течения заболевания;

        нередкими эозинофилией, анемией.

— Сепсис. Очень затруднена дифференциальная диагностика острейшего менингококкового сепсиса (молниеносной менингококцемии) с сепсисом другой этиологии, так как он также может сопровождаться ИТШ и тяжелыми сосудистыми расстройствами. Пожалуй, наиболее надежные признаки острейшего менингококкового сапсиса — наличие назофарингита и выделение менингококка.

— ГЛПС от менингококцемии отличают следующие особенности:

        пребывание в эндемичной по ГЛПС местности;

        мучительная постоянная головная боль;

        для начального периода заболевания характерны одутловатость и гиперемия лица;

        ведущий признак — поражение почек с выраженной гематурией и развитием ОПН;

        характерны локализация (в области ключиц, шеи, на лице, в подмышечных впадинах) и характер (в виде полос, напоминающих удар хлыста) сыпи;

        позднее появление сыпи (с 3—4-го дня заболевания);

        часто возникающая боль в животе и в поясничной области;

        увеличение печени;

        в гемограмме — гиперлейкоцитоз с плазмоцитозом (10—20 %), СОЭ резко увеличена.

— Тромбоцитопеническая пурпура отличается от менингококцемии:

        преимущественно постепенным началом;

        длительным хроническим течением;

        частыми кровотечениями, особенно из слизистой оболочки полости рта;

        локализацией сыпи преимущественно на коже туловища и сгибательной поверхности верхних конечностей;

        отсутствием в классических случаях поражений суставов и сердечно-сосудистой системы;

        частым увеличением селезенки;

        выраженной гипохромной анемией, тромбоцитопенией.

— Геморрагический васкулит, как и менингококцемии, может протекать с лихорадкой, высыпаниями (иногда геморрагическими), артритами. Однако он отличается тем, что:

        протекает более длительно;

        сыпь бывает преимущественно папулезная, уртикарная, эритематозная, лишь некоторые элементы приобретают геморрагический характер;

        сыпь располагается симметрично, преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, вокруг суставов;

        кровотечения не характерны;

        часто возникают серозные артриты;

        возможно увеличение селезенки;

        иногда возникают кровоизлияния в оболочки и вещество мозга с соответствующими изменениями в спинномозговой жидкости;

        в крови выявляется незначительный лейкоцитоз или нормоцитоз.

 

3. Менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Менингеальный синдром появляется при многих патологических состояниях. Он может быть обусловлен воспалительным процессом в мозговых оболочках (менингит), токсическим раздражением их с нарушением ликвородинамики, отеком (менингизм), очаговым поражением сосудов.

Причиной воспалительных изменений наиболее часто бывают бактерии (гнойное воспаление) или вирусы (серозное). Явлениями менин-гизма могут сопровождаться многие инфекционные заболевания, протекающие с выраженным токсикозом (грипп, тяжело протекающая пневмония, сальмонеллез и др.)

Исследование спинномозговой жидкости при менингеальном синдроме обязательно. Даже при наличии четких клинических и лабораторных данных, позволяющих верифицировать заболевание, при котором появился менингеальный синдром (энтеровирусные заболевания, грипп, лептоспироз и др.), решить вопрос о характере возникающих на этом фоне поражений ЦНС (менингит? менингизм? кровоизлияние?) не представляется возможным без спинномозговой пункции. И при явной клинике менингококкового менингита (менингоэнцефалита), подтвержденного выделением возбудителя из носоглотки, пункция необходима для определения давности процесса, его тяжести.

При проведении спинномозговой пункции необходимо соблюдать ряд правил.

Так, перед пункцией больной должен быть осмотрен окулистом: при застойном соске зрительного нерва от нее следует временно воздержаться, назначив сначала дегидратационную терапию. Если все же ее необходимо произвести по жизненным показаниям, спинномозговую жидкость следует выпускать редкими каплями, под прикрытием мандрена, чтобы избежать вклинения.

Одномоментно следует выпускать не более 3—5 мл жидкости и не делать пункцию часто (ежедневно), так как это приведет к компенсаторной гиперпродукции спинномозговой жидкости.

На основании только клинических признаков провести дифференциальную диагностику между вирусным и бактериальным менингитами (менингоэнцефалитами) в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому исследование спинномозговой жидкости может играть решающую роль. Однако туберкулезный менингит и субарахноидальное кровоизлияние имеют некоторые клинические отличия, позволяющие подумать об этой патологии еще до того, как будет произведена спинномозговая пункция.

Так, при туберкулезном менингите в отличие от менингококкового:

        часто имеются указания на перенесенный туберкулез (туберкулезный менингит всегда бывает вторичным);

        при осмотре обнаруживаются признаки поражения легких, а иногда и лимфатических узлов;

        заболевание начинается постепенно, все клинические симптомы (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки) нарастают постепенно;

        температура тела также нарастает постепенно, редко достигая высоких показателей;

        явления назофарингита не характерны;

        нередко выявляется поражение черепных нервов (VI—VIII пары);

        заболевание имеет тенденцию к длительному, упорному течению.

— При субарахноидальном кровоизлиянии:

        следует обращать внимание на возраст больных, этот патологический процесс развивается преимущественно у лиц пожилого возраста;

        в анамнезе часто имеются указания на наличие хронических заболеваний сосудов или на предшествовавшие данному заболеванию различные провоцирующие факторы (физические нагрузки, стрессы и т.д.);

        заболевание возникает остро, внезапно, в виде «удара»;

        нередко с первых же минут болезни возникает спутанность или даже потеря сознания, возможны судороги;

        температура тела нормальная в первые дни болезни, в дальней¬шем (с 3—4-го дня) может повышаться до субфебрильной;

        часто в ранние сроки можно выявить очаговые симптомы (их ло-кализация и выраженность зависят от локализации и обширности зо¬ны поражения ЦНС).

— При различных коматозных состояниях, которые сопровождают тяжелое течение сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности, может возникнуть менингеальный синдром.

Общими признаками коматозных состояний и менингита (менинго-энцефалита) являются нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, судороги, появление менингеальных симптомов и очаговой церебральной симптоматики.

При уремической коме в анамнезе имеются указания на болезнь почек. С развитием уремии появляются сонливость, беспокойство, судорожные подергивания мышц лица, конечностей. Сухожильные рефлексы высокие. В крови повышен уровень мочевины, креатинина. Определяются низкая относительная плотность мочи (1006—1010), альбуминурия, гематурия. В периферической крови — анемия, лейкоцитоз.

При диабетической (гипергликемической) коме в анамнезе имеются указания на сахарный диабет. Она развивается постепенно, начинаясь со слабости, головокружения, головной боли. Температура нормальная или снижена. Затем возникают нарушение сознания, расстройство дыхания (по типу Куссмауля). Лицо бледнеет. Появляется запах ацетона изо рта. Кожа сухая, в области ладоней, стоп слегка желтушна. Гипотония глазных яблок, мышц, гипорефлексия — характерные признаки. Развивается артериальная гипотензия, возможно развитие коллапса. Бывают задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание. Содержание сахара в крови значительно повышено. Сахар появляется в моче в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов, эритроцитов, белка. В периферической крови — лейкоцитоз.

Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина или при особой к нему чувствительности. Характерны резкая общая слабость, раздражительность, чувство голода, головокружение, сердцебиение, иногда аритмия, тремор, усилено потоотделение. В дальнейшем появляются психические расстройства, бред, судороги, паралич сфинктеров, артериальная гипотензия. Реакция мочи на сахар отрицательная, Запах ацетона изо рта отсутствует. Не характерны гипотония глазных яблок, нарушение дыхания по типу Куссмауля.

Кома на фоне ВГ развивается обычно постепенно, она также со-провождается потерей сознания, двигательным возбуждением, может появиться менингеальный синдром. Поставить диагноз проще, если все эти изменения происходят на фоне выраженной желтухи, гепатоспленомегалии и сопровождаются повышением активности печеночных цитолитических ферментов. При спинномозговой пункции (если в этом возникает необходимость) можно получить жидкость, практически соответствующую той, какая бывает при менингизме.

Следует помнить и о других, более редко встречающихся комах (эклампсическая, алкогольная, малярийная и др.).

Читайте так же:

 

Менингококковая инфекция.

 

Менингеальный синдром.

 

 

Дифференциальный диагноз менингококковой инфекции.: 1 комментарий

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *