Менингококковая инфекция.

Менингококковая инфекция.

 

Менингококк (диплококки)
Менингококк (диплококки)

 Менингококковая инфекция – антропонозное инфекци

онное заболевание с капельным

механизмом передачи, вызываемое менингококком и имеющее широкий диапазон клинических проявлений, от бессимптомного менингококконосительства до бурнопротекающих менингококкового сепсиса и менингоэнцефалита.

 

Краткие исторические сведения о менингококковой инфекции.

Эпидемический цереброспинальный менингит — одна из клинических форм менингококковой инфекции известен с глубокой древности. Аретей, Цельс описывали эпидеми­ческие вспышки этого заболевания. Но первое детальное описание клиники болезни сделал лишь в 1805 г. в Женеве M.Vieusseaux. В это время в Европе началась одна из наиболее крупных эпидемий церебро­спинального менингита. К середине XIX ст. болезнь регистрируется уже на всех континентах.

В 1887 г. A.Weichselbaum изолировал из спинномозговой жидкости возбудителя и описал его под названием «Diplococcusintracellularismeningitidis», позже в честь первооткрывателя он получил название «diplococcusWeichselbaum» (диплококк Вейксельбаума).

В 1896 г. F.Kiefler и в 1901 г. H.Albrect с соавторами независимо друг от друга обосновали вероятность существования здорового носительства менингококка, выделив его из носоглотки у здоровых людей, а в 1899 г. V.Osler обнаружил менингококк в крови. В 1909 г. C.Dopter уста­новил серологическую неоднородность менингококков. Полиморфизм клинических проявлений заболевания, вызываемого менингококками, был достаточно детально изучен во время очередных эпидемий. Наибо­лее значительными из них были разразившиеся в 1928— 1930 гг., в 1941 г., в начале 60-х годов. Это заставило поставить вопрос о пересмот­ре названия болезни, и в 1965 г. XIX Всемирная ассамблея здравоохра­нения ввела новое ее название — «менингококковая инфекция» вместо прежнего — «эпидемический цереброспинальный менингит».

 
Возбудитель менингококковой инфекции.

Возбудитель менингококковой инфекции менингококк, принадлежит к семейству Neisseriaceae, роду Neisseria. Род нейссерий включает два вида патогенных микроорганизмов: N.meningitidisи N.gonorrhoeae. N.meningitidis имеет 13 серогрупп — А, В, Cf D( Xr Yr Z, 29Е, W-135, Hr I, Kr L, они различаются составом специфического капсульного полисахарида. Наибольшую роль в патологии человека имеют менингококки групп Аг В, С, Y.

Менингококки имеют округлую форму, размеры 0,6—1,0 мкм (встречаются в виде овальных, шаровидных и почкообразных диплококков. Парное расположение кокков выявляют только в препаратах из жидкостей и органов пораженного организма, при этом каждая пара диплококков окружена общей нежной капсулой. В культуре обнаруживают беспорядочно разбросанные кокки.

Менингококки, как и другие представители рода Neisseria, грамотрицательны. Но некоторые штаммы и отдельные клетки с трудом обесцвечиваются этиловым спиртом, что приближает их к грамположительным.

Менингококки не имеют жгутиков, не образуют спор. При помощи электронной микроскопии выявлена трехслойная клеточная стенка, образованная белками, липидами, липополисахаридами, наружный слой полисахарида формирует капсулу. Свежевыделенные штаммы на поверхности имеют нежные реснички (pili).

Менингококки при своем росте весьма требовательны к составу среды, определенным pH, влажности, температуре. К питательной основе обязательно добавляют нативные белки (кровь или сыворотка человека или животных, молоко, желток). Для выращивания менингококков оптимальной является слабощелочная реакция среды (pH 7,2—7,4). Менингококки — аэробы, рост и жизнедеятельность их оптимальны при температуре 36—37 °С. При росте на плотных питательных средах (сывороточный агар) через 18—24 ч образуют бесцветные нежные колонии диаметром 0,5—1,5 мм. В бульоне рост проявляется в виде равномерной мути с нежной пленкой на поверхности.

В биохимическом отношении менингококки малоактивны. Они не обладают протеолитическими ферментами, их сахаролитические свойства выражены слабо.

Основной токсической субстанцией менингококков является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридный комплекс. Эндотоксин содержит не более 1% белка и нуклеиновых кислот. Образование его происходит в наружном слое клеточной стенки, при разрушении которой он попадает в окружающую среду. Токсин оказывает многофакторное повреждающее действие — нарушения в свертывающей системе крови и системе комплемента, падение тонуса сосудов, пирогенный эффект и др., он также обладает резко выраженным сенсибилизирующим свойством за счет наличия аллергизирующей субстанции. Эндотоксин менингококков в 5—10 раз сильнее эндотоксина представителей семейства кишечных бактерий и при генерализации процесса часто приводит к выраженному повреждению сосудов с образованием геморрагий. Существенная роль в патогенезе этих повреждений принадлежит опухолевому некротическому фактору (tumor necrotic agent — TNA), образование которого макрофагами стимулируется эндотоксином. Менингококк способен продуцировать гемолизин и выделять IgA-протеазы, расщепляющие молекулы IgА. Менингококки обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.

Предполагается наличие у менингококков и экзотоксина, химическая природа которого пока не изучена. Известно, что ему присущи высокая лабильность, быстрая утрата токсических свойств при хранении.

Фиксация менингококков на слизистых оболочках носоглотки осуществляется с помощью ресничек (pili). Преодоление местных барьеров обусловлено гиалуронидазой, которой обладают преимущественно представители серологической группы А. Способность противостоять фагоцитозу обеспечивается наличием капсулы.

Антигенная структура возбудителя сложна, он имеет несколько антигенов:

      родовые — общие для всех нейссерий (белки и полисахариды);

      видовые (изучаются);

      группоспецифические (гликопротеидный комплекс);

      типоспецифические — белки, позволяющие разграничивать серогруппы внутри групп.

N.meningitidis имеют общие антигены с некоторыми возбудителями кишечных заболеваний (E.coli). Наличие антител против этих возбудителей, как полагают, может сказываться и на резистентности человека к менингококку.

Предполагается, что главными факторами патогенности менингококков являются капсула и токсин, стимулирующие в зараженном организме формирование антимикробного и антитоксического иммунитета. Степень иммунного ответа при заражении различными менингококками неодинакова. Наиболее выражена иммуногенность у представителей групп А и С, что связывают со значительным размером молекул полисахарида у этих групп. Низкую иммуногенность менингококков группы В объясняют малым размером молекул.

Менингококки отличаются низкой устойчивостью к различным факторам окружающей среды: при температуре 50 °С они погибают через 5 мин, при 100 °С — через 30 с, плохо переносят низкие температуры — при —10 °С погибают через 2 ч. При влажности воздуха 70—80 % менингококки жизнеспособны в течение 30 мин. Комнатная температура способствует выживанию менингококков на инфицированном белье до 12 ч. Прямой солнечный свет убивает их за 2—8 ч, в рассеянном свете они сохраняются 5—6 дней, под действием ультрафиолетовых лучей погибают почти мгновенно. Именно эти особенности менингококков в значительной мере определяют сезонный характер эпидемий. Губительное действие на возбудителя оказывают дезинфицирующие растворы — 0,5—1 % раствор хлорамина, 3—5% раствор карболовой кислоты, 70% раствор этилового спирта.

Влияние на менингококки факторов окружающей среды проявляется в их склонности к изменчивости. При хранении на питательных средах они быстро утрачивают капсулу, а вместе с ней клетка теряет специфические антигены и связанную с этими структурами патогенность. Возникают «атипичные» варианты менингококков, которые способствуют сохранению вида между эпидемическими подъемами. Выявлена L-трансформация менингококков, возникающая в неблагоприятных условиях и направленная на сохранение вида. В основе трансформации лежит нарушение ригидности клеточной стенки. К трансформирующим факторам относятся антибиотики, антитела, комплемент, изменения температуры окружающей среды и др. Установлено, что у свежевыделенных штаммов образование L-форм происходит быстрее и чаще, чем у музейных.

Наряду с L-трансформацией существует еще одна форма изменчивости — образование так называемой формы гетероморфного роста менингококков, которая на не содержащих антибиотик средах легко реверсирует в исходную бактериальную форму.

Менингококки обладают способностью вырабатывать устойчивость к химиопрепаратам. Лечение сульфаниламидами, которые начали применять с 1937 г., спасло жизнь сотням тысяч больных, однако «современные» менингококки нечувствительны к сульфаниламидам.

Антибиотики в настоящее время являются наиболее эффективными при лечении больных с менингококковой инфекцией, но наблюдается постепенное приобретение устойчивости возбудителей и к этой группе препаратов. Реже пока встречаются штаммы, устойчивые к левомицетина сукцинату, гентамицину.

Эпидемиология менингококковой инфекции.

Резервуар и источник инфекции — человек с генерализованной формой, ост­рым назофарингитом, а также «здоровый» носитель. Животные не восприимчивы к менингококкам. Носительство менингококков распространено довольно широ­ко и подвержено колебаниям. Соотношение между больными и носителями не­постоянно (по разным данным, от 1:2000 до 1:50 000). В периоды спорадической заболеваемости 1—3% населения бывают носителями менингококка, в эпидеми­ческих очагах — до 20—30%. Длительность носительства составляет 2—3 нед. Более длительное носительство связано, как правило, с хроническими воспалительны­ми поражениями носоглотки. Больные генерализованной формой менингокок­ковой инфекции — источники заведомо вирулентных штаммов возбудителя, но в связи с их малочисленностью и быстрой госпитализацией из-за тяжёлого состоя­ния их эпидемиологическая роль невелика. Роль «здоровых» носителей менинго­кокков как источников инфекции, безусловно, меньше, чем больных, но в силу их массовости именно носители имеют большое значение в распространении за­болевания и поддержании эпидемического процесса. Важную роль в качестве ис­точников инфекции играют также больные менингококковым назофарингитом.

Механизм передачи — аэрозольный. Возбудитель передаётся с капельками слизи при кашле, чихании, разговоре. Вследствие нестойкости менингококка во внеш­ней среде и его локализации на слизистой оболочке задней стенки носоглотки он передаётся при достаточно тесном и длительном общении. В отличие от других инфекций дыхательных путей распространение эпидемии менингококковой ин­фекции на различные территории происходит медленно. Заражению способству­ют скученность, длительное общение, особенно в спальных помещениях, нару­шения режима температуры и влажности.

Естественная восприимчивость людей высокая, но исход заражения определя­ют как свойства возбудителя (вирулентность), так и резистентность макроорга­низма. Как уже отмечалось, генерализация процесса происходит у весьма незна­чительного количества инфицированных лиц. Иммунологическую структуру населения формируют заболеваемость и носительство возбудителя. После пере­несённой болезни сохраняется длительный иммунитет. Повторные заболева­ния отмечают у лиц с врождённым дефицитом компонентов комплемента С7—С9.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь распространена повсеместно. Классический регион эпидемических поражений — Центральная Экваториаль­ная Африка (начиная от Гвинейского залива), так называемый «менингитный пояс». Занос возбудителя на территории, где заболевание ранее не регистрирова­ли (например, регионы Крайнего Севера), приводит к преобладанию генерали­зованных форм, охватывающих все возрастные группы. Менингококковой ин­фекции присущи все черты эпидемиологии инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи: периодичность, сезонность, определённое возрастное рас­пределение и очаговость. Широко распространённое носительство возбудителя и низкая частота заболеваний с клинически выраженными формами определяют основные эпидемиологические проявления инфекции. Периодические подъёмы заболеваемости происходят через 10—12 лет; их определяет смена этиологичес­кой значимости бактерий разных серогрупп. По мнению исследователей, «поро­говыми», характеризующими переход от спорадической заболеваемости к эпиде­мической, становятся показатели 1,8—2 на 100 000 населения. На территории Российской Федерации преимущественно циркулируют менингококки серогруппы В. Летальность при генерализованных формах менингококковой инфекции составляет до 10% и более.

Заболевание поражает преимущественно городское население. Менингококковую инфекцию регистрируют во всех возрастных группах: от первых дней жиз­ни до преклонного возраста. Тем не менее это типичная «детская» инфекция. Дети до 5 лет составляют более 70% всех больных. Самые высокие показатели заболе­ваемости сохраняются у детей до 1 года. В период подъёма заболеваемости в эпи­демический процесс вовлекаются кроме детей младшего возраста старшие дети, подростки и взрослые. Возрастная динамика заболеваемости и носительства ме­нингококков находится в обратно пропорциональной зависимости. У детей млад­шего возраста уровень носительства низкий (до 0,5%), а уровень заболеваемости самый высокий. По мере увеличения возраста заболеваемость снижается, а час­тота носительства увеличивается.

Менингококковая инфекция имеет низкую очаговость: до 95% составляют очаги с одним заболеванием. Вспышки могут возникать в организованных кол­лективах детей и взрослых, что в значительной мере обусловлено социальными факторами (период обучения, проживание в общежитии, служба в армии и т.д.). Эти же обстоятельства объясняют факт преобладания среди заболевших лиц муж­ского пола. В странах с умеренным климатом в межэпидемический период ха­рактерна зимне-весенняя сезонность заболеваемости с максимумом в феврале-марте. Во время эпидемических подъёмов пик заболеваемости смещается на март—май, причём в крупных городах в сентябре во время формирования детских коллективов наблюдают небольшой подъём заболеваемости.

 Классификация менингококковой инфекции.

Единой общепризнанной классификации менингококковой инфекции нет. Связано это с большим полиморфизмом клинических проявлений, различным толкованием патогенеза отдельных клинических форм.

В нашей стране наиболее широкое распространение получила классификация В.И.Покровского (1965). Мы предлагаем несколько измененный вариант этой классификации.

По распространенности патологического процесса можно выделить несколько форм.

Локализованные формы:

      менингококконосительство;

      назофарингит.

Генерализованные формы:

      менингококцемия типичная (с геморрагическими кожными высы¬паниями).

      менингококцемия атипичная (без геморрагических кожных высы¬паний).

Обе эти клинические формы могут протекать:

а)      без метастазов во внутренних органах;

б)      с метастазами во внутренних органах (миокардит, перикардит, пневмония, артрит и др.).

      менингококковый менингит (менингоэнцефалит).

      комбинированные формы (менингококковый менингоэнцефалит + менингококцемия).

Типичная менингококцемия практически всегда сопровождается поражением различных органов, где, как и в коже, обнаруживают кровоизлияния и бактериальные тромбы. Однако это не всегда проявляется клинически, и далеко не всегда врачи диагностируют такой патологический процесс.

Что касается атипичной (без высыпаний) менингококцемии, ее распознают лишь тогда, когда возникают органные поражения и (или) возбудитель удается обнаружить в крови.

Течение менингококковой инфекции по тяжести бывает:

      легкое,

      среднетяжелое,

      тяжелое,

      очень тяжелое (гипертоксическое, фульминантная форма).

Основные критерии тяжести течения — степень токсикоза, надпочечниковой недостаточности, выраженность и быстрота прогрессирования признаков поражения ЦНС, развитие ИТШ и ДВС-синдрома.

По длительности выделяют острое (до 3 мес), затяжное (свыше 3 мес) и хроническое (более 6 мес) течение менингококковой инфекции.

Хронические менингококцемия и менингит имеют рецидивирующее течение.

 Патогенез менингококковой инфекции.

Входными воротами для менингококка служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей, чаще носоглотки.

 В большинстве случаев пребывание возбудителя на поверхности слизистой оболочки не сопровождается клиническими проявлениями, такое состояние расценивается как менингококконосительство. Тем не менее это инфекционный процесс, сопровождается он активацией местных защитных реакций (секреторные иммуноглобулины, интерфе­рон, лизоцим и др.)г конечным результатом действия которых является очищение слизистой оболочки от микроорганизмов. Вместе с тем, уже в процессе носительства повышается, хотя и медленно, уровень специ­фических антител в сыворотке крови в результате проникновения воз­будителей и их антигенов в кровяное русло в незначительных количе­ствах, не способных вызвать заболевание.

 

Для того чтобы заболевание возникло, возбудитель должен, преодо­лев местные рубежи защиты, внедриться в подслизистый слой. Это со­провождается развитием местной воспалительной реакции (лейкоци­тарной инфильтрацией, набуханием, отеком всех слоев слизистой обо­лочки, очаговыми инфильтратами в мышечном слое, гиперплазией лимфоидных фолликулов). Развивается картина менингококкового назофарингита. На определенных стадиях заболевания фагоцитоз может носить незавершенный характер: менингококки захватываются макро­фагами и хотя не размножаются в них, но и не уничтожаются, что яв­ляется одним из факторов, способствующих генерализации инфекции.

 

В основе развития генерализованного процесса лежат самые разли­чные факторы, связанные как с менингококком (вирулентность, инфи­цирующая доза), так и с особенностями организма человека (дефицит IgG и IgА, снижение бактерицидных свойств носового секрета, умень­шение фагоцитарной активности нейтрофилов, местная сенсибилиза­ция тканей в результате предшествующих заболеваний, особенно ви­русных, и т.д.).

 

Менингококк в кровяное русло может попадать непосредственно из очага с макрофагами, содержащими менингококки, или лимфогенным путем. Обычно пребывание менингококка в крови непродолжительно, но, тем не менее, этот процесс может сопровождаться токсическими проявлениями, диссеминацией возбудителя (формирование очагов вто­ричных поражений), иммунологическими реакциями. Массовое посту­пление возбудителя в кровь и его массовая гибель вследствие бактери­цидного действия крови, сопровождающаяся освобождением эндоток­сина, приводит к развитию серьезных нарушений гомеостаза, касаю­щихся гемокоагуляции, КОС, водно-электролитного баланса, функции внешнего и тканевого дыхания, активности симпатико-адреналовой системы.

 

Прямое и опосредованное действие эндотоксина на сосуды (глав­ным образом на мелкие артерии и артериолы) проявляется в дистро­фических и некротических повреждениях их стенки, повышении про­ницаемости. Следствием этого генерализованного процесса является нарушение кровоснабжения и функций всех жизненно важных орга­нов. Геморрагии, которые при этом процессе видны и на коже, возни­кают практически во всех органах, степень этих поражений обуслов­ливает характер и выраженность отдельных клинических проявлений.

 

Высыпания являются бактериальными тромбами с периваскулярным поражением сосудов и экстравазатами.

 

Существенная роль в развитии патологического процесса при менингококковой инфекции принадлежит сенсибилизации, действию ИК. Уже в период локального заселения менингококками носоглотки происходит предварительная сенсибилизация к менингококкам. При генерализации процесса образующиеся ИК способны оседать на стен­ках мелких сосудов, еще более усиливая токсический повреждающий эффект, вызванный эндотоксином и другими факторами патогенности.

 

При менингококцемии возникают коагулологические нарушения различной степени, вплоть до развития ДВС-синдрома, что еще больше усугубляет нарушение деятельности всех органов и систем. Особенно резко все нарушения бывают выражены при молниеносной форме ме­нингококцемии. Достаточно сказать, что при этой форме заболевания 50% больных погибают в первые 12 ч, если им не успевают оказать по­мощь. В первой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная стадия) на­ступает активация свертывающих факторов, следствием чего является образование тромбов в мелких сосудах. В дальнейшем в результате ак­тивного потребления свертывающих факторов наступает их дефи­цит — развивается гипокоагуляционная стадия с преобладанием противосвертывающих факторов. Возникающие на этом фоне кровотече­ния (геморрагический синдром) могут быть причиной даже летальных исходов. Таким образом, при ДВС-синдроме тромбообразование соче­тается с кровоточивостью,

 

Ведущим в патогенезе фульминантной (молниеносной) формы явля­ется ИТШ. Это тяжелая острая недостаточность кровообращения (цир­куляторная недостаточность), развивающаяся на фоне тяжелейшей ин­токсикации. «Эндотоксиновый удар» обусловлен массивной бактерие­мией с интенсивным распадом микробов и освобождением токсинов, что приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего перифери­ческой микроциркуляции, ДВС-синдрому, глубоким метаболическим расстройствам. Эти процессы в свою очередь активируют вторичные патогенетические механизмы, вызывающие прогрессирование шока и расстройство деятельности жизненно важных органов и систем. Пато­морфологически при этом выявляют генерализованные дистрофически-некротические изменения мелких сосудов, расстройство кровооб­ращения, множественные кровоизлияния в паренхиму внутренних органов.

 

Особый интерес представляет поражение надпочечников при ост­рейшем менингококковом сепсисе. Они настолько часты, что многие исследователи расценивали развивающиеся гемодинамические нару­шения как следствие острой надпочечниковой недостаточности, возни­кающей в результате массивных некрозов и кровоизлияний в надпоче­чники. Однако не у всех погибших от ИТШ обнаруживали обширные поражения надпочечников и дефицит кортизола, кроме того, для выве­дения больных из шока дозы назначаемых гормонов в несколько раз больше, чем нужно было бы вводить с заместительной целью. Тем не менее кровоизлияние в надпочечники с развитием тяжелой острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридериксена), безусловно, усугубляет тяжесть состояния и сосудистый кол­лапс.

 

Обычно у погибших от острейшего менингококкового сепсиса выяв­ляют кровоизлияния в мозговой слой надпочечников; в корковом слое обнаруживают полнокровие капилляров, дискомплексацию структуры всех слоев, некробиоз отдельных групп клеток и мелкоочаговые крово­излияния. Острая надпочечниковая недостаточность, возникающая при кровоизлиянии в корковое вещество надпочечников, сопровожда­ется понижением АД, сгущением крови, нарушением электролитного баланса, задержкой азотистых веществ и другими тяжелыми проявле­ниями.

 

Быстрота развития и обширность поражений, возникающих в пер­вые часы болезни, геморрагический синдром с кровоизлияниями в слизистые оболочки, инфаркт надпочечников сближают патогенез мо­лниеносной менингококцемии с феноменом Швартцмана—Санарелли, в основе которого, как полагают, лежит неспецифическая сенсибили­зация.

 

На фоне генерализации менингококковой инфекции возможен за­нос возбудителей в различные органы с формированием очагов воспа­ления в них и появлением характерной клинической симптоматики. Такие органные поражения могут возникать на фоне как типичной ме­нингококцемии, так и атипичной (без кожных высыпаний), что и полу­чило свое отражение в некоторых классификациях («менингококковый артрит», «менингококковый кардит») как самостоятельные клини­ческие формы.

 

Поражение сердца различной степени тяжести возникает почти у половины больных с генерализованной формой менингококковой ин­фекции. Токсин может вызывать субэндокардиальные кровоизлияния, кровоизлияния в мышцу и трикуспидальный клапан сердца, отек тка­ней. Чаще всего смерть у таких больных наступает на фоне нарастаю­щей слабости сердечной деятельности.

 

На фоне дистрофических и некротических изменений в почках воз­можно развитие острой почечной недостаточности, сопровождающей­ся азотемией, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом.

 

О путях проникновения возбудителя в легкие до сих пор ведутся споры. Наиболее вероятный путь — гематогенный, но не исключают и другой — продвижение менингококка по дыхательным путям в легкие из носоглотки при назофарингите и бактерионосительстве. Возможно при этом возникновение специфической (менингококковой) пневмо­нии. Но при тяжелой интоксикации с гематогенным распространением возбудителя может возникнуть отек стенок альвеол и (или) пропотевание жидкости в их просвет в результате непосредственного действия токсина, нарушения иннервации легких, уменьшения сродства гемо­глобина к кислороду. Все это ведет к прогрессирующей дыхательной недостаточности, гипоксемии, а в сочетании с сердечной недостаточ­ностью способствует возникновению отека легких.

 

Причиной развития таких поражений, как артриты, нефрит, пери­кардит, эписклерит, васкулит могут быть не только сами менингокок­ки, но и ИК. Как полагают, такой генез поражений встречается доволь­но часто. Подтверждает это «стерильный» характер поражений, а так­же наличие ИК в зоне повреждений (в частности, в сосудах).

 

Поражение ЦНС возникает не только в результате интоксикации (токсическое поражение сосудов с повышением их проницаемости, приводящее к отеку мягких мозговых оболочек и развитию менингизма). Возможно проникновение менингококка через гематоэнцефалический барьер с развитием гнойного воспаления. Облегчает этот процесс наличие в хориоидальном сплетении рецепторов для ресничек и других компонентов бактериальной клетки. Но гематогенный — не единственный путь для менингококка. Он может попадать в ЦНС из первичного очага воспаления (носоглотки) через решетчатую кость и влагалища нервов. Полагают, что такой путь играет значительно мень­шую роль в поражении ЦНС, чем гематогенный, но возможность его не исключают. Допускают, что чаще он возможен у людей с врожден­ной или приобретенной неполноценностью костного скелета черепа.

 

Проницаемость гематоэнцефалического барьера повышается при некоторых патологических состояниях и интоксикациях. Менинго­кокк, попадая на мягкие мозговые оболочки, вызывает отек их, а затем и серозно-гнойный воспалительный процесс. В основе повышения вну­тричерепного давления и отека мозга (у части больных) лежат сосуди­стые и ликворологические нарушения. У лиц, умерших в результате поражения ЦНС, выявляли набухание мозговых оболочек, сглажен­ность извилин мозга, местами — точечные кровоизлияния, сосудистые стазы, тромбы. Возможно распространение процесса на черепные нер­вы. Особенно опасно вовлечение в процесс стволовых образований в области дна IV желудочка мозга, что влечет за собой нарушение дыха­ния и сердечной деятельности.

 

По мере прогрессирования инфекционного процесса в крови появ­ляются бактерицидные антитела, направленные против капсульного антигена и других антигенов стенки менингококка. Антитела у бакте­рионосителей можно обнаружить уже через 2 нед после заражения. Первыми появляются антитела к капсульному полисахариду той груп­пы менингококка, который первым попал человеку в организм, даже в далеком прошлом («феномен антигенного первородного греха»), даже если этот возбудитель не циркулирует в коллективе в период данного подъема заболеваемости. На раннем этапе инфекционного процесса защита от циркулирующего штамма у людей, уже когда-то встречаю­щихся с менингококком, происходит за счет перекрестно реагирую­щих антител, позже появляются группоспецифические антитела.

 

Очищение носоглотки от менингококка происходит вследствие ак­тивации неспецифических защитных реакций (фагоцитоз) и деятель­ности секреторных антител.

 

При генерализованных формах смерть может наступить быстрее, чем в действие вступят защитные антитела (особенно при первичном конта­кте с менингококком). Именно поэтому без лечения до 80% больных менингококцемией и менингоэнцефалитом были обречены на гибель.

 Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется несколь­ко лет, напряженность его определяется состоянием иммунной систе­мы больного, клинической формой перенесенного заболевания, серо- группой менингококка.

 Многообразие органных поражений, возникающих при менинго- кокцемии, дает нам основание предложить следующую упрощенную схему их связи с различными проявлениями менингококцемии: менин- гококцемия без высыпаний протекает легче, на первый план выступа­ют обычно признаки поражения одного какого-то органа (системы); менингококцемия с кожными высыпаниями протекает с генерализованным васкулитом, и как следствие — поражением практически всех органов и систем.

 Патогенез хронической формы менингококковой инфекции (прежде всего менингококцемии) изучен недостаточно. Неясно, где сохраняется возбудитель в межрецидивный период. Не исключена роль L-форм, но пока наибольшее значение придают врожденным дефектам в системе комплемента (в частности, отсутствие С6-компонента). Провести четкую грань между реинфекцией и обострениями хронической инфекции, особенно если они наступают с интервалами в несколько месяцев или даже лет, практически невозможно. Но случаи рецидивирующего ме- нингококкового менингоэнцефалита в литературе описаны.

 

Один и тот же клинический симптом, возникающий у больного с менингококковой инфекцией, может иметь разные причины, меха­низм развития и, следовательно, требует дифференцированного подхо­да к назначению патогенетической терапии. В табл. 10 представлены патогенетические механизмы, ответственные за возникновение наибо­лее часто встречающихся клинических симптомов и синдромов.

Клиническая картина менингококковой инфекции.

В соответствии с общепринятой клинической классификацией менингококковой инфекции выделяют следующие её формы.

        Первично-локализованные формы:

      менингококковыделительство;

      острый назофарингит;

      пневмония.

        Гематогенно-генерализованные формы:

      менингококцемия:

        типичная;

        молниеносная;

        хроническая;

 —      менингит;

      менингоэнцефалит;

      смешанная форма (менингококцемия + менингит);

      редкие формы (эндокардит, артрит, иридоциклит).

Выделителей менингококка обычно обнаруживают при массовом обследовании в очаге менингококковой инфекции, а также случайно при взятии мазков со слизистой оболочки носоглотки. Клинически выявить носителей невозможно из-за отсутствия каких-либо симптомов.

 Локализованные формы.

Менингококконосительство клинических проявлений не имеет. Диагноз ставят на основании выделения возбудителя из носоглотки и (или) ретроспективно по нарастанию титра специфических антител.

Менингококковый назоварингитМенингококковый назофарингит. Клинические проявления зависят от тяжести течения. При легком течении бывает незначительное повышение температуры (до 37—37,5 °С), иногда лихорадка может даже отсутствовать. Длительность лихорадки 1—3 дня. Характерны умеренная головная боль в лобно-теменной области, боль в горле при глотании, иногда появляется охриплость голоса. Заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа — наиболее постоянные и типичные симптомы. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована с гипертрофией фолликулов и гнойной «дорожкой» (слизисто-гнойное содержимое из хоан стекает по задней стенке глотки в виде двух полосок), гиперемирована также слизистая оболочка носа. Могут появиться герпетические высыпания на губах. Легкую форму заболевания очень часто не диагностируют, поскольку больные, самочувствие которых остается вполне удовлетворительным, редко обращаются к врачу.

При среднетяжелом течении больше выражены явления общей интоксикации, температура может достигать 38 °С. Возможны гипотензия, тахикардия, головокружение, рвота. Следует помнить, что среднетяжелое и тем более тяжелое течение для локализованных форм не характерно. Если врач оценивает течение заболевания как среднетяжелое, он должен особенно тщательно осмотреть пациента, поскольку выраженный токсикоз — обычно признак генерализации. Если же на переходной складке конъюнктивы нижнего века, на коже выявляются хотя бы единичные геморрагические высыпания, можно с уверенностью говорить о генерализации процесса. Не следует забывать и о том, что сыпь — не обязательный признак менингококцемии.

При тщательном сборе анамнеза у половины больных с генерализованными формами инфекции можно выявить предшествовавший назофарингит.

Генерализованные формы.

Менингококцемия — одна из наиболее тяжелых форм менингококковой инфекции. Длительность инкубационного периода, как и при других формах, составляет 5—6 дней с колебаниями от 1 до 10 дней. Чаще заболевание возникает остро, внезапно. Если генерализации предшествовали явления назофарингита, то внезапное ухудшение в виде значительного повышения температуры, головной боли, миалгии, артралгии заставляет думать о начавшейся генерализации процесса. Лихорадка в последующие дни носит постоянный или интермиттирующий характер. Появляются разлитая головная боль, которая может сопровождаться рвотой, иногда боль в горле, ринит (если генерализации предшествовал назофарингит). Обращают на себя внимание бледность кожи, тахикардия, иногда — одышка.

Характерным признаком менингококцемии является сыпь, которая нередкоМенингококцемия появляется уже в первый день или даже в первые часы заболевания. Элементы сыпи чаще всего локализуются на коже дистальных отделов (кисти, предплечья, стопы, голени, ягодицы). Они имеют неправильную звездчатую форму, размеры от мелких петехий до крупных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотноваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. При тяжелом течении заболевания сыпь может покрывать все туловище и конечности, а в дистальных отделах приобретать характер обширных кровоизлияний с неровными, но достаточно четкими контурами, имеющими вначале вид «трупных пятен», а затем постепенно темнеющих, приобретающих красновато-фиолетовую окраску. В особо тяжелых случаях кровоизлияния на конечностях, сливаясь, образуют зону обширных поражений по типу высоких перчаток, сапог. Такие изменения практически несовместимы с жизнью. Лицо обычно свободно от сыпи, но кровоизлияния могут проявляться на мочках ушей, ушных раковинах, кончике носа, щеках. Кожа между кровоизлияниями бледная.

В начальный период болезни с геморрагической сыпью могут сочетаться розеолезно-папулезные элементы, но они быстро (через 1—2 дня) исчезают бесследно.

Нередко одновременно с кожными высыпаниями, а чаще — раньше них, появляются кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта, склерах, конъюнктиве. При иридоциклохориоидите радужная оболочка приобретает ржавый цвет. Более тяжелые поражения глаз, вплоть до панофтальмита, чрезвычайно редки.

Не на всех участках тела сыпь появляется одновременно. Возможно подсыпание, появление новых высыпаний на уже пораженных участках и на новых, увеличение размеров кровоизлияний. Никакой четкой закономерности в этом процессе нет, иногда в течение суток и даже нескольких часов появляется настолько обильная сыпь (скорее в таких случаях можно говорить о кровоизлияниях, так как элементы этой сыпи иногда достигают такой величины, что их нельзя прикрыть ладонью), что проследить за появлением новых элементов невозможно. К тому же такой вариант высыпаний сопровождается развитием ИТШ со всеми присущими ему чертами — резким снижением АД, тахикардией, падением температуры тела и т.д. Следует помнить, что обилие сыпи, ее характер (мелкие геморрагии или обширные кровоизлияния) являются надежным критерием тяжести состояния больного.

В дальнейшем мелкие геморрагии пигментируются, а затем исчезают бесследно. Крупные элементы нередко уже в первые дни болезни некротизируются, затем покрываются корками, после отторжения которых остаются различной глубины дефекты тканей, которые могут оставлять после себя рубцы. Возможны некроз и сухая гангрена ушных раковин, носа, фаланг пальцев и даже кистей и стоп.

Кровоизлияния в слизистую оболочку желудка (в сочетании с ДВС-синдромом) могут быть причиной желудочных кровотечений, у женщин могут развиваться маточные кровотечения; нередки носовые кровотечения (особенно при развитии ДВС-синдрома).

Поражение сердца проявляется глухостью сердечных тонов, тахикардией, снижением АД, возможны нарушения сердечного ритма.

Нередко, особенно при тяжелом течении с быстрым прогрессированием клинических симптомов, возникают одышка, сухой кашель, обусловленные кровоизлияниями или специфической менингококковой пневмонией, отеком легких или даже поражением плевры.

Возможны увеличение печени и даже незначительная желтуха.

Поражения суставов чаще возникают в виде моноартритов, реже в процесс вовлекаются два сустава и более. Обычно это лучезапястный, локтевой, коленный, тазобедренный суставы. При этом усиливается боль, появляется отечность в области пораженных суставов. При пункции получают гной. В нелеченых случаях наблюдают организацию гноя, возникают контрактуры.

Поражение ЦНС на фоне менингококцемии проявляется умеренной головной болью, бессонницей, иногда — заторможенностью. Сознание, как правило, сохраняется даже при самом тяжелом течении менингококцемии. Но возможно развитие менингизма и энцефалопатии, обусловленных токсическим поражением ЦНС. Появление на фоне менингококцемии резко выраженного менингеального синдрома, потеря сознания, двигательное беспокойство, очаговые симптомы дают основание думать о проникновении возбудителя в ЦНС с развитием менингококкового менингита, энцефалита, а чаще всего — менингоэнцефалита. Таким образом, возникает комбинированная форма менингококковой инфекции (менингококцемия + менингоэнцефалит). Менингококцемия с учетом ее быстрой, иногда почти молниеносной динамики, непредсказуемости течения, полисистемности поражений должна рассматриваться всегда как тяжелая форма, угрожающая жизни больного, то есть можно говорить лишь о тяжелом и очень тяжелом течении болезни, последнее ассоциируется с ИТШ, синдромом Уотер-хауза—Фридериксена, ДВС-синдромом.

При фульминантной (молниеносной) менингококцемии с момента появления первых симптомов болезни до смерти проходят иногда всего лишь часы. Острейшее начало заболевания (озноб, мышечная боль, резкий подъем температуры тела до 40 °С и выше) с первых часов сопровождается появлением обильной, быстро распространяющейся сыпи, образующей массивные кровоизлияния. На этом фоне быстро, иногда критически, падает температура тела до нормальной и даже субнормальной, нарастают явления сердечной слабости, резко снижается АД, развивается анурия. Могут появляться кровавая рвота, носовые кровотечения, но в большинстве случаев они не успевают развиться, смерть наступает раньше. Ей могут предшествовать потеря сознания, судороги, но нередко больные умирают при полном сознании от острой сердечно-сосудистой недостаточности. На секции помимо множественных кровоизлияний во все органы часто обнаруживают массивные кровоизлияния в корковое вещество надпочечников, неповрежденная ткань в них в особо тяжелых случаях почти отсутствует. В табл. 11 представлена динамика симптомов у больных с острейшим менингококковым сепсисом при переходе из I фазы шока во II. Врач не должен допустить перехода болезни во II фазу, когда помощь может оказаться безрезультатной.

Безусловно, возможно более легкое течение менингококцемии, когда бактериемия проявляется в виде полиморфной сыпи, сохраняющейся 2—3 ч. Такая сыпь напоминает коревую, аллергическую, нередко в этом случае и ставят диагноз «аллергическая сыпь», «экссудативный диатез», за которым следуют и соответствующие диагнозу лечебные мероприятия. В большинстве случаев, если правильный диагноз свое¬временно не поставлен и лечение больной не получает, в дальнейшем появляется типичная для менингококцемии сыпь с последующим нара¬станием клинических симптомов и соответствующей динамикой.

Атипичная менингококцемия. Генерализация менингококковой инфекции может проходить без кожных высыпаний, но с поражением внутренних органов. При этом на первый план выступают признаки поражения отдельных органов или систем (менингококковый миокардит, эндокардит, пневмония). Кстати, пневмония может, как полагают, быть следствием распространения менингококка и по дыхательным путям, а не только менингококцемии. Тем не менее, решить вопрос о том, каким путем произошло обсеменение легких, практически не представляется возможным. Наиболее часто пневмонию вызывают менингококки группы У. Особенностью менингококковой пневмонии является частое сочетание с симптомами поражения верхних дыхательных путей (насморк, сухой кашель, першение в горле). Процесс чаще локализуется в правом легком и бывает достаточно обширным: могут поражаться одновременно вся нижняя и средняя доли. Выздоровление обычно идет медленно, длительно сохраняются кашель, астения. Считают,что предшествующая вирусная респираторная инфекция способствует возникновению менингококковой пневмонии.

Поражение мышцы сердца возникает при менингококковой инфекции значительно чаще, чем его диагностируют. При тяжелом течении заболевания возникают выраженная тахикардия, иногда — ритм галопа на фоне глухости тонов, неприятных ощущений в сердце. Нарастают явления сердечной недостаточности, приводящие к отеку легких.

Перикардит возникает либо в результате кровоизлияний, либо вследствие заноса в перикард менингококков. В последнем случае может развиваться гнойный перикардит. При обследовании таких больных на фоне резкой глухости сердечных тонов может выслушиваться шум трения перикарда.

Менингококки могут вызывать поражения придаточных пазух. Они возникают как при менингококковом назофарингите, так и при гене-рализованных формах.

Редко (у гомосексуалистов, при орогенитальных контактах) менингококк может быть причиной развития уретрита, напоминающего по клинике гонококковый.

Хроническая менингококцемия характеризуется периодическими рецидивами, сопровождающимися относительно невысокой температурой тела, сыпью, артритами. В крови обнаруживают менингококк. Наблюдений, касающихся хронической менингококцемии, немного, но уже доказано, что она может длиться несколько лет.

Менингококковый менингит. Менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Обычно начало заболевания острое, внезапное. Одним из первых симптомов является упорная распирающая головная боль, часто она возникает одновременно с повышением температуры, которая может достигать 39—40 °С. Появляются рвота (нередко многократная, не приносящая облегчения), гиперестезия. В первые часы болезни уже можно обнаружить менингеальные знаки (симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц), но их выраженность может еще не соответствовать тяжести процесса в ЦНС. При осмотре у больных иногда выявляют оживление или угнетение рефлексов, нередко их асимметрию. Сознание вначале сохранено, затем нарушается, проходя последовательно стадии оглушенности, сопора, комы. Иногда от момента заболевания до состояния комы проходят не дни, а часы, так быстра динамика. Нередко возникают психомоторное возбуждение, делириозное состояние. Чем раньше наступает потеря сознания, тем хуже прогноз. Возбуждение, потеря сознания, а тем более кома обусловлены поражением вещества головного мозга. При поражении менингококком ЦНС изолированная локализация процесса только на мозговых оболочках или в веществе мозга встречается редко, чаще эти процессы сочетаются. Менингоэнцефалит характеризуется преобладанием с первых дней болезни энцефалитических нарушений над менингеальными: нарушение сознания, ранние парезы и параличи. В тяжелых случаях могут возникнуть генерализованные судороги, опасные тем, что на их фоне может наступить асфиксия. Обычно судороги носят ограниченный характер. У маленьких детей возникает типичная поза — на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу ногами, у взрослых такая поза бывает редко.

Изменения функции сердечно-сосудистой системы обычно весьма умеренны: небольшая тахикардия, АД остается нормальным или даже слегка повышается. Более тяжелое состояние развивается, если пато-логический процесс затрагивает сосудодвигательный центр, при этом нередко возникает брадикардия, возможна внезапная остановка сердца.

Нарушение дыхания (тахипноэ) возможно при гипертермии; кратковременное апноэ может наступить во время общих судорог. При поражении дыхательного центра в IV желудочке может наступить внезапная остановка дыхания.

Поражение черепных нервов протекает в виде токсического или инфильтративного неврита. Чаще всего в процесс вовлекаются III и IV пары нервов с развитием диплопии, птоза, анизокории, страбизма, а также VII и VIII пары. Может возникать поражение слухового нерва с выраженным снижением слуха (в прошлом одна из основных причин глухоты).

Длительность заболевания определяется прежде всего своевременностью распознавания болезни и адекватностью лечения. При рано, в 1-е сутки, начатом лечении быстро возникает улучшение и обратное развитие патологических симптомов, у большинства таких больных состояние улучшается раньше, чем санируется спинномозговая жидкость. Удаление гнойного экссудата в период выздоровления происходит путем ферментативного растворения и всасывания его.

Возможна хронизация процесса с развитием в дальнейшем рецидивов, по клиническому течению сходных с заболением, возникшим при первичном заражении. Причина хронизации недостаточно изучена.

Описывают затяжное (до 2 мес) волнообразное чередование периодов улучшений и обострений течения менингоэнцефалита с медленной нормализацией состава спинномозговой жидкости. Чаще оно наблюдается у детей, страдающих гипотрофией, рахитом, экссудативным диатезом.

В клинике в последние годы все чаще встречается менингококковый менингоэнцефалит в сочетании с менингококцемией. При этом наблюдают симптомы, свойственные обеим клиническим формам заболевания: в одних случаях более выражены симптомы поражения ЦНС, в других — проявления сепсиса. Основной задачей врача является решение вопроса о характере поражения ЦНС в этих случаях — токсическое с развитием энцефалопатии и менингизма или воспалительное.

Пожалуй, наиболее надежным методом дифференциальной диагностики этих двух состояний является спинномозговая пункция.

Осложнения при менингококковой инфекции.

На фоне менингококцемии в острый период болезни могут возникать следующие осложнения:

      ИТШ, его возникновение может спровоцировать и назначение мощных антибиотиков, действующих бактерицидно;

      ОПН (как преренальная, так и обусловленная поражением самих почек);

      ДВС-синдром, на фоне которого могут возникать обильные кро-вотечения;

      острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза—Фридериксена);

      отек легких;

      инфаркт миокарда (преимущественно у пожилых людей);

      отек мозга в результате токсического поражения ЦНС;

      панофтальмит.

В более поздние сроки, обычно в период реконвалесценции, иногда возникают:

Менингококцемия—      гангрена (чаще пальцев верхних и нижних конечностей) как следствие глубоких массивных кровоизлияний; в этих случаях приходится прибегать к ампутации;

      анкилоз суставов после перенесенного гнойного артрита. Свое-временное лечение (в том числе оперативное, введение в сустав антибиотиков после извлечения гноя) нередко возвращает суставу подвижность;

      постинфекционный миокардиосклероз;

      слепота после перенесенного панофтальмита.

Следует разграничивать поражения органов, обусловленные менингококками (их рассматривают как одну из клинических форм генерализованной менингококковой инфекции — менингококковый артрит, менингококковый миокардит и др.), и те, которые возникают в результате действия иммунных комплексов (моно- и полиартриты, перикардит, васкулиты, эписклерит и т.д.).

Хроническая менингококцемия может сопровождаться развитием:

      узловатой эритемы;

      подострого менингококкового эндокардита;

      нефрита.

В развитии этих осложнений основная роль принадлежит действию не самого менингококка, а ИК.

При менингококковом менингоэнцефалите острый период может протекать с такими осложнениями:

      острое набухание и отек мозга как следствие токсикоза, гиперпродукции спинномозговой жидкости, избыточного введения жидкости. Клиническими признаками этого состояния являются нарушение сознания, двигательное беспокойство, судороги, расстройство дыхания, повышение АД и давления спинномозговой жидкости. Прогностически неблагоприятно поражение дыхательного центра;

      вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. Наиболее частые причины — резкий отек мозга, неправильно проведенная спинномозговая пункция. При этом возникают гиперемия и цианоз лица, тонико-клонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, появляется дыхание Чейна—Стокса. Смерть наступает на фоне остановки дыхания;

      синдром церебральной гипотензии возникает при интенсивной дегидратационной терапии. Он проявляется снижением внутричерепного давления (церебральный коллапс), спадением желудочков мозга (вентрикулярный коллапс). На фоне признаков обезвоживания (заострившиеся черты лица, сухость кожи) исчезают менингеальные знаки и сухожильные рефлексы, возникают мышечная гипотензия, ступор, иногда судороги;

      эпендиматит (вентрикулит) развивается при поздно начатом лечении, особенно при введении антибиотика в спинномозговой канал, Формирующийся к этому времени спаечный процесс в сочетании с не-равномерным распределением антибиотика приводит к тому, что спин-номозговая жидкость санируется неравномерно: при санации в спин-номозговом канале она не санируется в желудочках мозга. Состояние больного ухудшается, появляются тремор, гипертонус, прострация или беспокойство. Присоединяются расстройства дыхания, клонико-тони- ческие судороги. Прогноз неблагоприятный. На глазном дне — застой сосков зрительных нервов, в спинномозговой жидкости нарастает содержание белка;

      субдуральный выпот чаще возникает у маленьких детей. На фоне малоизмененной спинномозговой жидкости ухудшается состояние, поднимается температура тела, нередко она приобретает гектический характер, появляются очаговые симптомы (характер их зависит от локализации выпота). Большие выпоты могут организовываться, приводить к стойким парезам, психическим расстройствам;

      при возникновении кровоизлияний в область дна IV желудочка возможна внезапная смерть от остановки сердца или дыхания.

В поздние сроки (иногда спустя месяцы после выписки из стационара) могут развиться:

      глухота в результате стойкого повреждения слухового нерва;

      снижение интеллекта;

      гидроцефалия в результате нарушения ликвородинамики (особенно у маленьких детей);

      эпилепсия.

При всех формах заболевания возможна активация латентной инфекции (особенно часто herpes simplex). После перенесенной генерализованной формы менингококковой инфекции, особенно тяжело протекавшей, формируется длительный астенический синдром.

Исходы менингококковой инфекции.

При отсутствии лечения летальность при менингококцемии достигает почти 100 %, даже при своевременно начатом лечении умирают 10—20 из 100 заболевших. Среди леченых больных менингоэнцефалитом летальность составляет 3—5 %. Нередко возникают неизлечимые осложнения (глухота, слепота, слабоумие, гидроцефалия, эпилепсия).

Методы диагностики менингококковой инфекции.

Общеклинические методы исследования.

В анализе крови при менингкокковом назофарингите может выявляться лишь небольшой лейкоцитоз, но нередко бывает и нормоцитоз в сочетании с незначительным сдвигом в формуле влево, СОЭ нормальная или слегка увеличенная.

Для генерализованных форм характерны выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в формуле до юных форм, анэозинофилия, увеличенная СОЭ. При тяжелой менингококцемии возможны тромбоцитопения, небольшая анемия. Для изолированно протекающего ме¬нингита или менингоэнцефалита анемия и тромбоцитопения не характерны. Чаще уровень лейкоцитоза коррелирует с остротой и тяжестью процесса.

Необходимо контролировать уровень гематокрита. В начальный период на фоне циркуляторных нарушений он может увеличиваться, свидетельствуя о сгущении крови. Определение гематокрита в динамике позволяет контролировать объем инфузионной терапии (наиболее простой и доступный метод).

Тяжелая интоксикация может сопровождаться даже лейкопенией, что является плохим прогностическим признаком.

Анализ мочи обычно свидетельствует о токсическом раздражении почек — появляются следы белка, единичные эритроциты, цилиндры. При развивающейся острой почечной недостаточности в моче увеличивается количество белка, эритроцитов, зернистых цилиндров.

Анализ спинномозговой жидкости.

Результаты исследования зависят от периода болезни. В первые часы болезни на фоне типичной клиники менингоэнцефалита жидкость может оставаться прозрачной с невысоким (несколько сотен клеток) смешанным цитозом. Но часто уже в 1-е сутки она становится мутной, в клеточном составе 80—90 % приходится на долю нейтрофилов, в окрашенных мазках обнаруживают диплококки, расположенные внутриклеточно в нейтрофилах. Высокий (от нескольких сотен до нескольких тысяч клеток в 1 мм3) цитоз сочетается с невысоким содержанием белка (клеточно-белковая диссоциация), уровень сахара умеренно снижен. Реакция Нонне—Апельта (+ + + +).

На фоне лечения быстро уменьшается цитоз, увеличивается количество лимфоцитов. Цитоз в спинномозговой жидкости менее 100 в 1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, отсутствие менингококков являются показанием к отмене антибиотиков.

При менингизме состав спинномозговой жидкости (клеточный и биохимический) остается нормальным на фоне ее повышенного давления.

При проведении пункции спинномозговую жидкость берут в 4 пробирки: одну отправляют для общеклинического исследования (в общеклиническую лабораторию); другую (стерильную) — в бактериологическую лабораторию для посева; третью — в биохимическую лабораторию; четвертую (если жидкость прозрачная) оставляют в отделении для выявления пленки (для исключения туберкулезного менингита).

Биохимические исследования.

Учитывая полиорганность и многофакторность поражений, возникающих при генерализованных формах, объем и характер исследований определяются клинической формой и тяжестью течения процесса. Во всех случаях целесообразно исследовать в динамике КОС и электролитный состав плазмы. При менингококцемии следует контролировать показатели свертывающей системы крови, почечные тесты.

Специфическая диагностика.

Выявление возбудителя и его антигенов возможно (в зависимости от клинической формы и периода болезни) в крови, моче, спинномозговой, синовиальной, плевральной, перикардиальной жидкостях, мазках из носа и ротоглотки.

Менингококк может быть обнаружен в исследуемом материале при прямой бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму или обработанных метиленовым синим (нефиксированный мазок в течение 2 мин обрабатывают 1% водным раствором метиленового синего).

Обнаружение внутриклеточно и внеклеточно расположенных грамотрицательных диплококков или одиночных кокков является весомым аргументом в пользу менингококковой инфекции. Метод используют для экспрессдиагностики.

Культуру менингококка можно выделить, засеяв исследуемый материал (кровь, спинномозговую жидкость, отделяемое из носоглотки, плевральную жидкость и др.) на сывороточный агар и другие элективные среды. Перед отправкой в лабораторию спинномозговую жидкость или другой исследуемый материал следует хранить в термостате при температуре +37 °С, но не более 2—3 ч, учитывая нестойкость менингококка во внешней среде. Ответ из лаборатории получают не ранее чем на 4-е сутки после посева. Желательно материал для посевов брать до назначения антибактериальной терапии, так как даже однократный прием антибиотика снижает вероятность обнаружения менингококка.

После выделения возбудителя сложности возникают при необходимости его идентификации по серогруппам, с этой целью используют РА.

Группоспецифический менингококковый антиген можно обнаружить в исследуемом материале с помощью реакций иммуноэлектрофореза, преципитации, латексагглютинации и др. Все они достаточно специфичны, не дают перекрестных реакций с другими возбудителями.

В последние годы начинает использоваться ПЦР, особую ценность она имеет при обследовании больных, у которых возбудители в спинномозговой жидкости и крови не обнаруживаются.

С помощью этих реакций можно исследовать мочу, так как именно почками возбудитель и его компоненты выводятся из организма. Но необходимо обязательно сочетать исследование мочи с исследованием других биологических жидкостей по одной методике.

Серологические исследования — выявление противоменингококковых антител (группоспецифических в РСК, РПГА и др.) — используют для ретроспективной диагностики. Сроки появления антител определяются клинической формой болезни, ее тяжестью. Исследование крови производят в динамике с интервалом 7—12 дней.

Дополнительные методы диагностики — ЭЭГ, компьютерную томографию, ЭКГ, ФКГ — проводят в динамике.

ЭЭГ позволяет уточнить наличие структурных изменений в мозге по его биоэлектрической активности, а КТ особую помощь оказывает в уточнении диагноза при наличии гематом, гидроцефалии и других объемных поражений мозга. К обследованию больного часто привлекаются другие специалисты: окулисты (осмотр глазного дна), невропатологи, отоларингологи, кардиологи, реаниматологи.

Критерии диагноза при менингококковой инфекции.

Диагноз менингококкового назофарингита помогают поставить следующие клинические проявления:

      двусторонний ринит с гнойным (слизисто-гнойным) отделяемым;

      гранулезный фарингит с гнойной «дорожкой»;

      умеренно выраженные явления интоксикации;

      умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.

Выявление внутриклеточно расположенных диплококков в назофарингеальных мазках и тем более выделение культуры менингококка подтверждает диагноз.

Для менингококцемии характерны:

      острое начало заболевания;

      предшествовавший назофарингит (признак непостоянный);

      выраженный общеинтоксикационный синдром;

      высокая температура (до развития ИТШ);

      геморрагическая сыпь, локализующаяся вначале на склерах, конъюнктиве, кистях, стопах, ягодицах;

      появление обширных геморрагий с некрозами (в тяжелых случаях);

      полисистемность поражений;

      возникновение у некоторых больных уже в первые часы болезни таких грозных осложнений, как ИТШ, ДВС-синдром, острая надпочечниковая недостаточность;

      выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.

Возбудитель может быть обнаружен в крови, в кожных высыпаниях.

При менингококковом менингоэнцефалите для подтверждения диагноза имеют значение:

      предшествовавший назофарингит;

      острое начало заболевания;

      упорная разлитая головная боль, сопровождающаяся не приносящей облегчения рвотой;

      наличие менингеальных знаков, очаговых симптомов, признаков поражения вещества головного мозга в сочетании с геморрагическими высыпаниями на коже (даже единичными). Это очень важный признак, поскольку изолированные поражения ЦНС очень трудно по клиническим признакам отличить от гнойного менингоэнцефалита другой этиологии;

      гнойный характер спинномозговой жидкости, наличие в ней вне- и внутриклеточно расположенных грамотрицательных диплококков;

      нейтрофильный лейкоцитоз;

      быстрый эффект от антибактериальной терапии в адекватных дозах (пенициллин, левомицетина сукцинат растворимый и др.).

Читайте так же:
 Дифференциальный диагноз менингококковой инфекции.

Менингеальный синдром.

 

 

 

 

Менингококковая инфекция.: 1 комментарий

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *