Листериоз.

ЛИСТЕРИОЗ.

Листериоз (Listeriosis) или  листереллез, невреллез, гранулематоз новорожден­ных, болезнь реки Тигр — это зоонозная инфекция со множественными путями передачи, характеризующаяся преимущественным поражением мононуклеарно-фагоцнтарной системы и имеющая различные варианты течения с преобладанием ангинозно-септической н нервной форм, возбудителями которого являются патогенные виды листерий.

Исторические сведения.

Начало изучения листериоза восходит к 1911 г. когда Халфес описал новый вид микроорганизма Bacterium hepatis, названный в дальнейшем листерией. Несколько позже листерии были выделены из спинномозговой жидкости больного, умершего от менингита. В 1924-1925 гг. Э.Моррей и др. наблюдали септическое заболевание у морских свинок и кроликов. От них выделили возбудителя, изучили его основные особенности и в связи с высоким моноцитозом в крови больных животных (30—50%) дали ему название Bacterium monocytogenes. В 1927 г. Г. Пири выделил аналогичного возбудителя от диких грызунов в Африке под названием Listerella hepatocystici. Болезнь стали называть листереллезом. Но в 1940 г. возбудитель был переименован в Listeria monocytogenes, а заболевание получило и названне листериоза.

На территории бывшего СССР листериоз впервые был опасаи Т. П. Слабоспицким (1936) у свиней Н. П. Плетнев н В. Н. Стиксова (1950) описали новую, глазожелезистую форму заболевания. Н. Г. Олсуфьев и О. С. Емельянова (1951) выделили листерий от иксодовых клещей (Ixodes ricinus. I. persulcatus).

Этиология листериоза.

Возбудитель листериоза L. monocytogenes принадлежит се­мейству Corynebacteriaceae. В молодых культурах микроб имеет вид па­лочки длиной 0,6—2 мкм и толщиной 0,3—0,5 мкм. Спор и капсул не образует. Окрашивается по Граму положительно. Относится к факуль­тативным аэробам. Передвигается с помощью 1—4 жгутиков. Хорошо культивируется на обычных нейтральных или слабощелочных мясо-пептонных средах. На твёрдых средах при сплошном посеве листерии образуют сплошной тонкий и голубоватый налёт, иногда с трудом обнаруживаемый. Культуры листерий имеют характерный запах творога или молочной сыворотки, обусловленный накоплением продуктов углеводного обмена. Изолированные 24-48-часовые колонии листерий мелкие (1-2 мм), больших размеров достигают на средах с глюкозой. Образуют S- и R-диссоциаты. S-колонии гладкие, резко очерченные, выпуклые (позднее происходит их уплотнение с центральным возвышением), прозрачные, бесцветные или нежно-голубоватые, в падающем свете серовато-молочные. R-колонии листерий шероховатые, с утолщённым зазубренным краем и возвышающейся грубозернистой массой, достигают 1,5-3 мм. S-R-переход листерий сопровождается снижением гемолитической активности и потерей вирулентности. При посеве на жидкие среды листерии дают равномерное помутнение, с последующим выпадением осадка; осадок слизистый, трудно диспергируемый, иногда поднимается в виде косички. Культивирование при 21 С сопровождается характерным помутнением с образованием поверхностного «купола» и спускающегося вниз хвостика (так называемый зонтик). В полужидких средах листерии дают рост по уколу, более обильный у поверхности (факультативный аэроб) с отходящим помутнением (особенно на глубине 3-5 мм). В МПЖ некоторые 10- суточные культуры образуют перпендикулярные выросты; в желатине с глюкозой растут в виде «щёточки» или вязанки хвороста.

Листерии обладают слабыми гемолитическими свойствами, восстанавливают 2,3,5-трифенилтетразолиума хлорид, вызывают гидролиз эскулина. Обладают весьма характерными патогенными свойствами, проявляющимися у лабораторных животных: 1) вызывают кератоконъюнктивит (реакция Антони) через 3—5 дней после введения в конъюнктивальный мешок кроликам или морским свинкам; 2) после внутривенного или внутрибрюшинного заражения вызывают генерализованный листериоз, сопровождающийся моноцитозом кроликов и очаговым некрозом печени у мышей. У листерий имеется жгутиковый — Н-аитиген и сомати­ческий О-антиген. По структуре пяти термолабильных Н-антигенов и четырнадцати термостабильных углеводных О-антигенов выделено 16 сероваров, из которых серовары 1-3 подразделяют на подтипы: а, Ь, с, е . Наибольшее число зарегистированных случаев заболевания листериозом вызваны возбудителями типов 4b, 1b, 1a. У листерий известен феномен бактериофагии.

Листерии хорошо переносят низкие температуры, замораживание, высушивание, при кипячении погибают в течение 3—5 мин. В почве, воде,  соломе, зерне низких температурах листерии могут сохраняться несколько лет.  В молоке и мясе при 4—6 °С они не только не гибнут, но и интенсивно размножаются. На них губительно действуют обычные дезин­фицирующие вещества в рабочих концентрациях.

Эпидемиология листериоза.

Листериоз представляет собой типичную зоонозную инфекцию. Резервуаром возбудителя в природе являются многие виды грызунов (мыши, крысы, водяные крысы, песчанки, тушканчики, зайцы и др.). Листерии выделены от лисицы, енота,  джейрана, дикого кабана, глухаря, куропатка, у диких животных листериоз протекает доброкачественно. За­раженные животные обсеменяют возбудителем внешнюю среду. Из домашних животных листериоз отмечен у овец, коз, свиней, крупного рога­того скота, лошадей, собак, кошек, кур, гусей, уток. Наиболее часто по­ражаются молодые животные. У них нередко отмечается смертельный исход при этом заболевания.

Заражение человека происходят от инфицированных домашних живот­ных при употреблении в пишу недостаточно термически обработанных мясных и молочных продуктов. В этих продуктах даже при хранении их в холодильнике листерии не утрачивают способности к интенсивному рос­ту. Эпидемиологическую опасность представляют также вода и пищевые продукты, загрязненные выделениями больных грызунов. Возможен кон­тактный путь заражения при уходе за больными животными, при раздел­ке мяса и обработке шкур. Заражение через клещей и других кровососущих паразитов имеет второстепенное значение. Не исключается заражение листериозом аспирационным путем, например при вдыхании инфицирован­ной пыли в овинах и помещениях, где находятся больные животные. За­ражение человека от человека не описано, но внутриутробное заражение плода от больной матери имеет место довольно часто.

Заболевание людей происходит круглогодично. Чаше возникают спора­дические случаи. Отмечались и небольшие вспышки ангин листернозной этиологии. Основной контингент больных — работники животноводства, ветеринары, домашние хозяйки. Однако к листериозу восприимчивы все группы населения. У переболевших в сыворотке крови обнаруживаются антитела к листериям, относящиеся к классам IgG и IgM. Однако центральным звеном в сопротивляемости к листериям является клеточный иммунитет, обусловленный функцией Т-лимфоцитов. Основными же защитными эффекторными клетками при листериозе служат макрофаги.

Листериоз обнаружен во всех странах Европы и во многих странах других континентов. Это заболевание может служить причиной ранней детской смертности и одной из причин развития менингита у детей. На долю листериоза приходится 0,15—3,8% ранней детской смертности.

В 2011 году в США имела место крупная вспышка листериоза, когда число зарегистрированных случаев заражения составило 126, из которых 25 имели летальный исход. Средний возраст погибших составлял 86 лет. Источником заражения стали дыни-канталупы, выращенные на ферме без соблюдения необходимых санитарных условий.

Патогенез и патологическая анатомия листериоза.

Основной фактор патогенности листерий — эндотоксин.

Другие факторы патогенности листерий:

интерналин — мембранный белок, облегчающий проникновение бактерий в макрофаги и эндоте-.лиоциты. Бактерии способны мигрировать из фаголизосом и вегетировать в цитоплазме клеток.

листериолизин О — гемолизин, вызывающий повреждение мембран фаголизосом; считается основным фактором вирулентности.

фосфолипазы листерий вызывают растворение клеточной мембраны и проникновение в клетки, в том числе и макрофаги (что защищает возбудитель от действия AT). Дочерние популяции связывают и полимеризуют актин инфицированных клеток, что нарушает подвижность макрофагов и приводит к их аккумуляции в кровотоке (моноцитоз).

 

 

Листерии могут проникать в организм через пищеварительный тракт, органы дыхания, слизистые оболочки зева, глаза, носа и поврежден­ную кожу. Из мест внедрения листерии распространяются лимфогенным и гематогенным путем. В связи с этим бакте­рии часто обнаруживаются в лимфатических узлах и крови. По пути продвижения возбудителя в лимфатической систе­ме отмечается увеличение лимфатических узлов, но обычно без нагноения. Занесенные во внутренние органы (централь­ная нервная система, печень, селезенка) листерии задержи­ваются там и размножаются. У беременных женщин они мо­гут проникать через плаценту в развивающийся плод.

Тяжелое течение болезни связано с возникновением мета­стазов во внутренних органах и развитием листериозного сепсиса. При листериозном сепсисе печень увеличена и уп­лотнена, в ней обнаруживаются многочисленные мелкие се­ровато-белые или желтоватые некротические узелки, состоя­щие из ретикулярных, моноцитарных клеток, ядерного детри­та и измененные полиморфноядерные лейкоциты. В центре узелков («листериом») имеются скопления возбудителя. Се­лезенка при листериозе также увеличена и пронизана мнлиарными  узелками. В лимфатических узлах наряду с обилием листерий присутствуют моноциты, лейкоциты, лимфоциты, имеют место пролиферация ретикулоэндотелиальных элемен­тов и уменьшение числа лимфоидных. Подобные изменения обнаруживаются и в легких, надпочечниках, нервной систе­ме. Образование «листериом» в нервной системе обусловли­вает клиническую картину менингита, менингоэнцефалита и энцефалита. Поражения отмечаются преимущественно в го­ловном мозге и состоят из обильной периваскулярной ин­фильтрации лейкоцитами, лимфоцитами, гистиоцитами, мо­ноцитами и скоплений глиальных элементов. В сером мозго­вом веществе происходит разрушение глиозных клеток. Периваскулярные и паренхиматозные инфильтраты подвер­гаются некрозу, иногда с переходом в абсцессы.

Клиническая картина листериоза.

Различают четыре основные клини­ческие формы листериоза:

— ангинозно-септическую;

— нервную;

— септико-гранулематозную у плодов и новорожденных;

— глазо-железистую.

Листермоз имеет острое, подострос, хроническое и абортивное течение. Известно длительное бессимптомное носительство листерий. Инкубационный период при листериозе колеб­лется от 3 до 45 дней. Болезнь начинается остро с головной боли, озноба, болей в мышцах, общей слабости, бессонницы, мдьема температуры тела до высоких цифр. Длительность лихорадки от 3 дней до 3 недель и более. Температурная кривая неправильного типа. Нередко наблюдается сыпь эритематозного характера с тенденцией элементов к слиянию в области суставов, сыпь может быть и на лице. Обнаружива­ются тахикардия, приглушение тонов сердца. Аппетит сни­жается, появляются тошнота и запор. В отдельных случаях ведущими симптомами являются рвота, расстройство стула. Печень и селезенка увеличиваются не всегда. Могут увеличиваться и становятся болезненными отдельные группы лимфатических узлов.

Ангинознно-септическая форма листерноза встре­чается наиболее часто. Она проявляется в виде:

а) легких катаральных и фолликулярных ангин без заметных сдвигов в формуле крови;

б) ангин с язвенно-пленчатыми поражениями миндалин, моноцитарной и мононуклеарной реакцией в крови;

в) ангинозно-септических форм с тифоподобным течением и менингеальным синдромом.

Листериозные анги­ны по клиническим проявлениям близки к стрептококковой ангине.

При катаральной и фолликулярной листериозной ангине отмечается гиперемия зева, увеличение миндалин, иногда с точечными налетами на них, увеличение регионарных лимфатических узлов. Температура тела повышается до 38,5°С и держится на этом уровне 5—6 дней. Заболевание обычно за­вершается полным выздоровлением.

Прн язвенно-пленчатой ангине появляется яркая гипере­мия зева, на миндалинах образуются пленчатые налеты или язвы, покрытые пленками; увеличиваются и становятся бо­лезненными регионарные лимфатические узлы. Температура тела достигает 39°С. Печень и селезенка несколько увеличе­ны. В крови повышается количество мононуклеаров, что при­дает заболеванию черты моноцитарной ангины. Заболевание длится 10—12 дней.

Как при катаральной, так и при других листериозных ан­гинах выражены катаральные симптомы (кашель, насморк). Прогрессирование процесса приводит к развитию ангинозно-септической формы листериоза, наблюдающейся преимуще­ственно у взрослых. При этой форме болезни лихорадка при­нимает ремиттирующий характер с вечерним подъемом тем­пературы до 38—39°С в течение 15—20 дней. Отмечаются гиперемия лица, конъюнктивит, насморк. В зеве выявляются обилие слизи, гиперемия, увеличение миндалин и налет на них белого цвета. Шейные лимфатические узлы увеличены и уплотнены. Незначительно увеличены печень и селезенка. На коже возникает сыпь типа крапивницы. В периферической крови повышается количество мононуклеаров. В разгар за­болевания не исключено развитие менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц), симптомы Керннга и Брудзинского выражены неярко. При своевременной диагностике и терапии заболевание заканчивается полным выздоровлени­ем, в других случаях бывают летальные исходы. Одним из серьезных осложнений ангинозно-септической формы листериоза является эндокардит.

При нервной форме листериоза возникают менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, абсцесс мозга. Поражается и периферическая нервная система. Клинически листериозный менингит проявляется резкой головной болью, многократной рвотой, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами Кернига н Брудзинского, повышением рефлексов в первые дни заболевания и понижением их в дальнейшем. Отмечаются гиперестезии, клонические судороги, напряже­ние всех мыши, нарушение сознания, бред.

При менингоэнцефалите к перечисленным симптомам добавляются очаговые симптомы: птоз век, анизокория, стробизм, патологические рефлексы, нарушение кожной чувстви­тельности, параличи и психические расстройства. Иногда возможно диффузное выпадение волос на голове.

В ранний период нервной формы листериоза в перифери­ческой крови отмечается моноцитоз, в поздние периоды бо­лезни обнаруживаются лейкоцитоз н гранулоцитоз. При спинномозговой пункции жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением. В ней обнаруживаются повышенное содержание белка, нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты.

В поздние сроки заболевания ликвор становится гнойным. Температура тела может не превышать 38°С.

Листериоз центральной нервной системы чаше всего встре­чается у детей в возрасте до 1 мес или у лиц старше 40 лет. В пожилом возрасте болезнь проявляется как вторичная ин­фекция на почве ослабления организма другими заболева­ниями (диабет, сердечно-сосудистые заболевания, туберку­лез) или после терапии кортикостероидами. Это свидетельствует о возможности обитания листерий в организме человека на правах комменсалов (дремлющая инфекция). Изве­стны случаи послераневых менингоэнцефалитов, осложнен­ных листериозной инфекцией.

В качестве резидуальных явлений у некоторой части реконвалесцентов, перенесших листериоз центральной нервной системы, отмечаются нарушения координации движений и расстройства психики.

Поражения периферической нервной системи листериозного происхождения проявляются главным образом парезами и параличами различных отдельных групп мышц. В некоторых случаях заболевание носит характер полирадикулоневрита.

Септико-гранулематозная форма листериоза наблюдается обычно у плодов и новорожденных детей. Патоморфологическую, основу этой формы инфекции составляет септико-гранулематозный процесс с узелковыми перерождениями  — листериомами печени, легких и других внутренних органов, а также зева, гортани, пищевода. При распространении инфекции на головной мозг возникают гнойный менингит и гидроцефалия.

Ввиду сходства с другими внутриутробными инфекциями листериоз новорожденных не распознается. При раннем поражении плода инфекционным процессом развивается уродство.

У грудных детей листериоз начинается в виде острого респираторного  заболевания. Повышается температура тела, появаяются насморк и кашель, затем возникают мелкие очаги бронхопневмонии. Иногда пневмония протекает как интерстициальная. Листерии могут вызвать гнойный плеврит. Одновременно развиваются диспепсические расстройства. Пе­чень увеличивается, нередко возникает желтуха. Селезенка увеличивается не всегда. Кожа бледная, у части больных появляется сыпь. На стенке глотки видны многочисленные гранулемы. Обнаруживаются тахикардия, глухость сердеч­ных тонов, менингеальные симптомы, судороги, параличи. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, реже быва­ет моноцитоз, выявляются незрелые формы эритроцитов и лейкоцитов. В случае выздоровления у детей иногда остают­ся расстройства деятельности периферической и центральной нервной системы.

У беременных женщин листериоз может протекать в хро­нической форме бессимптомно, оставаясь нераспознанным. Заражение плода происходит на IV—V месяце беременности и в более поздние сроки. Часто регистрируются самопроиз­вольный аборт и преждевременные роды.

Глазожелезистая форма листериоза возникает ча­ще в результате контакта с инфицированными животными. Для листериозного поражения глаз характерны явления конъюнктивита, выраженный отек век, сужение глазной щели. На гиперемировяиной, отечной конъюнктиве и инфильтрированной переходной складке ее обнаруживают многочисленные васкуляризованные фолликулы диаметром до 3 мм, среди которых могут располагаться гранулемы. Рого­вица в патологический процесс не вовлекается. Острота зрения снижается. Околоушные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены, несколько болезненны. В крови количество моноцитов повышается до 10%, лимфоцитов до 34—48%, Температура тела обычно повышена. Длительность заболе­вания 1—-3 мес.

Хроническая форма листериоза нередко клинически почта не проявляется. Обострения заболевания часто сопровожда­ются кратковременной лихорадкой, катаральными явлениямн. Иногда заболевание протекает но типу хронического пие­лонефрита. Часто возникают диспепсические расстройства.

Абортивное течение листериоза характеризуется острым началом болезни, развитием симптомов одной из форм его, во заболевание вскоре заканчивается при быстрой угасании всех симптомов.

Прогноз при поздно начатой и неадекватной терапии серьезный.

Диагностика листериоза.

В связи с полиморфизмом клинического про­явления болезни основное значение в ее диагностике прида­ется результатам лабораторных исследований. Материалом для бактериологического исследования являются слизь из носоглотки и зева, гнойное отделяемое конъюнктивы, кровь, ликвор, пунктат лимфатического узла.

У новорожденных для исследования берут меконий, околоплодную жидкость, пла­центу, отделяемое родовых путей у женщин, родивших мерт­вых или больных детей. От трупов больных, погибших от листериоза, для посева берут кусочки печени, селезенки, го­ловного мозга.

Для ориентировочного обнаружения листерий в инфицированном материале используют люминесцентную микроско­пию. Из серологических методов диагностики лнстериоза применяют РА, РИГА и РСК. Для постановки РА необходимо брать парные сыворотки. Доказательны лишь высокий титр РА (1:400—1:800) и нарастание его в динамике забо­левания в 4 раза и более. Реакция не строго специфична. Более специфичны РИГА и РСК. Диагностическим титром РИГА считается 1:80, а РСК 1:10 и выше с обязательным нарастанием титра в процессе болезни. Перспективна в диагностическом отношении реакция адсорбции антител по Кастеллани.

Иногда при диагностике листериоза прибегают к биологическим пробам на белых мышах, заражая их исследуемым материалом. За 3—4 ч до постановки пробы животным вво­дят внутримышечно 4—5 мг кортизона. Мыши, обработан­ные кортизоном, проявляют высокую чувствительность к листериям н погибают через 2—3 дня. Диагностическое значе­ние имеет кератоконъюнктивальная проба на кроликах. После нанесения культуры листерий на конъюнктиву у кро­лика развивается кератоконъюнктивит с мононуклеарной инфильтрацией, весьма характерной для листериоза.

Известное значение для диагностики имеет кожная аллергическая проба в ответ на введение больным внутрикожно 0,1 мл убитой нагреванием взвеси листерий в изотоническом растворе хлорида натрия. На месте введения через несколь­ко часов появляются гиперемия и инфильтрат диаметром более 0,5 см.

Дифференциальный диагноз. Ангинозно-септическую форму листериоза дифференциру­ют с ангинами другого генеза: инфекционным мононуклеозом, дифтерией, стрептококковыми ангинами, агранулоцитарной ангиной, ангинозно-железистой формой туляремии.

Глазожелезистая форма листериоэа по клиническому проявлению сходна с подобной формой при туляремии, конъюнктивитами различной этнологии.

Листерноз, протекающий с поражени­ем центральной нервной системы, требует дифференцирова­ния с менингококков и лептоспирозным, пневмо- и стафило­кокковыми и другими менингитами. Энцефалитическую фор­му листериоза отличают от вирусных н других энцефалитов, меиингоэнцефалитов, абсцессов н опухолей мозга. Листериозиые аборты этиологически дифференцируют от абортов при бруцеллезе и токсоплазмозе.

Лечение.

Лечение листериоза проводят в соответствии с его клинической формой, эффективными этиотропными пре­паратами являются антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, окентетрациклин и др.). Их назначают по 0,2—-0,3 г 4 раза в сутки. Эффективен эритромицин по 0,25 г через каждые 6 ч и пенициллин по 500000 ЕД через 4 ч. Ле­чение продолжают в течение всего лихорадочного периода и еще 5—7 дней на фоне нормальной температуры. При пораже­нии центральной нервной системы назначают сочетание пре­паратов тетрациклинового ряда со стрептомицином (по 500000 ЕД 2 раза в день). Кроме того, проводят дегидратацнонную и дезинтоксикационную терапию, включающую внутривенное введение 40% раствора глюкозы, маннитола, мочевины, внутримышечное введение сульфата магния, моче­гонных препаратов.

Наряду с антибиотиками рекомендуются антигистаминные препараты (димедрол, дипразнн, супрастин) в обычных до­зах. При глазожелезистой форме, кроме того, местно приме­няют 20% раствор сульфацил-натрия (альбуцида) и 1% эмульсию гидрокортизона.

При хроническом листериозе назначают антибиотики в той же дозе, что и при острой форме, в течение 7—10 дней, пос­ле чего сульфадимезин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней.

 Профилактика.

Профилактика сводится к комплексу санитарно-ветеринарных мероприятий. В животноводческих хо­зяйствах изолируют подозрительных на листериоз больных животных и их лечат. Стойла, клетки, кормушки изолирован­ных животных подвергают дезинфекции. Персонал, обслуживающий таких животных, должен строго соблюдать меры личной профилактики. Беременных женщин следует временно переводить на работу, не связанную с контактом с живот­ными.

На бойнях осуществляют тщательный ветеринарно-санитарный осмотр убойных животных, проводят экспертизу мя­са и мясных продуктов. Продукты питания, источники водо­снабжения необходимо защищать от грызунов. Продукты, подозрительные на инфицирование, не допускаются к упо­треблению. В населенных пунктах проводится систематиче­ское истребление домовых грызунов (мышей и крыс), а так­же уничтожение бродячих кошек и собак.

Лиц, больных листериозом, госпитализируют. Беременные женщины с отягощенным акушерским анамнезом подлежат обследованию на листериоз. В родильных домах необходи­мо обеспечить меры, предупреждающие рассеивание инфек­ции в случаях мертворождения или заболеваний новорожден­ных с подозрением на листериоз.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *