Лептоспироз.

ЛептоспирозLeptospirosis7

Лептоспироз — острое циклическое заболевание чело­века и животных, вызываемое различными штаммами лептоспир, характеризующееся большим полиморфиз­мом клинических проявлений (с преимущественным поражением почек и печени), патогенетическую основу кото­рых составляют генерализованный капилляротоксикоз и действие иммунных комплексов.

Синонимы: болезнь Васильева — Вейля, водная лихо­радка, луговая лихорадка, собачья лихорадка, японская семидневная лихорадка, нанукаями, болезнь свинопасов, болотная лихорадка и т, д.

Лат. — leptospirosis.

Англ. — leptospirosis.

Краткие исторические сведения о лептоспирозе.

Заболевания, напоминающие лептоспироз, описывались издавна. В 1841 г. русский врач Зейдлиц, а в 1883 г. французский врач Landusi сообщают о случаях заболева­ний, протекавших с тяжелой интоксикацией, желтухой и пораже­нием почек. Этой проблемой заинтересовался Н. П. Васильев, уче­ник С. П. Боткина. В 1886 г. он опубликовал результаты своих на­блюдений за течением болезни, которую он назвал «инфекционная желтуха», у 17 пациентов. В том же году появляется сообщение A.Weil об аналогичных заболеваниях (он наблюдал 4 случая). Рабо­ты этих исследователей позволили на основании особенностей кли­нического течения выделить новую болезнь в отдельную нозологи­ческую форму, получившую впоследствии название «болезнь Васи­льева — Вейля».

В 1907 г. A. Stimson описал микроорганизм, который он обнаружил в почках больного, погибшего, как полагали, от желтой лихорадки. Но лишь в 1915 г. японские ученые Inoda, Ito и другие выделили чи­стую культуру возбудителя (им оказался новый вид спирохет) и до­казали его связь с болезнью Васильева — Вейля. В 1916 г. аналогич­ный возбудитель был выделен в Германии (Hubener, Reiter), затем еще один — в Японии. Каждый исследователь давал ему новое имя преимущественно с учетом места первичного обнаружения, но изви­тую форму возбудителя в названиях отражали все («Spirochaeta»). По предложению Nogushi в 1917 г. эта спирохета получила название «лептоспира» (от греч. leptos — нежная, тонкая; speira — спираль), что соответствовало особенностям структуры новой спирохеты. Лишь в 1922 г. была установлена убедительная связь заболевания человека лептоспирозом с патологией, которая обнаруживалась у крыс.

К середине 60-х годов XX ст. уже было известно более 124 серотипа лептоспир, патогенных для человека. Различия в клиническом течении заболеваний, вызываемых разными представителями леп­тоспир, были отражены в существовавших классификациях. Так, считалось, что речь идет об отдельных группах инфекционных за­болеваний (лептоспирозах), отличающихся по этиологии и особен­ностям клинического течения, — желтушном (иктерогеморрагическом) лептоспирозе (син. — болезнь Васильева — Вейля), вызывае­мом L. icterohaemorrhagiae, и доброкачественных безжелтушных лептоспирозах, описываемых чаще под названиями «безжелтушный лептоспироз», «водная лихорадка», возбудителями которых, как по­лагали, были другие лептоспиры (L. grippotyphosa, L. pomona и т. д.).

Однако дальнейшие исследования позволили сделать вывод, что патогенетические механизмы, возникающие в организме человека при заражении различными лептоспирами, универсальны, а поэто­му не приходится говорить о строгой специфичности клинических проявлений, обусловленных действием лишь определенного их серотипа. С 1973 г. патологию, вызываемую лептоспирами, стали рас­сматривать как единую нозологическую форму — лептоспироз (не лептоспирозы!), а выделенные возбудители — как серологические варианты единого рода патогенных лептоспир (L. interrogans).

С каждым годом обнаруживаются новые представители рода па­тогенных лептоспир, количество их к настоящему времени достига­ет 200.

Актуальность лептоспироза.

Лептоспироз относится к числу наиболее распрост­раненных зоонозных заболеваний, он встречается на всех континен­тах. Именно потому, что основным источником инфекции являются грызуны, в меньшей степени — домашние животные, формируются трудно контролируемые городские и природные очаги. Контроль тем более усложняется, что животные могут длительно, иногда месяцами, выделять лептоспиры с мочой, оставаясь внешне здоровыми. Даже вакцинированные животные могут становиться стойкими носителя­ми лептоспир, выделяя их в большом количестве в окружающую сре­ду. Высокая восприимчивость к инфекции людей и легкость инфици­рования создают опасность заражения и заболевания человека во время пребывания его в природных очагах лептоспироза, а также при наличии инфицированных грызунов в жилых помещениях, на складах, фермах и т. д., при общении с больными и инфицированны­ми домашними животными.

Тяжесть течения отдельных клинических форм с быстрым нара­станием клинической симптоматики представляет нередко реаль­ную угрозу для жизни больного, а полиорганность поражений, про­являющаяся полиморфизмом клинических проявлений, часто стано­вится причиной диагностических ошибок — при первичном обраще­нии число таких ошибок, по некоторым данным, доходит до 90 %. А при лептоспирозе, как, пожалуй, при немногих заболеваниях, каж­дый потерянный день снижает шансы больного на выживание.

Почти во всех областях Украины за последние годы отмечен зна­чительный рост заболеваемости лептоспирозом.

Этиология лептоспироза.

В 1973 г. по предложению подкомитета ВОЗ род Leptospira был разделен на 2 вида, имеющих различия на генетическом уровне: патогенные (L. interrogans) и сапрофитные, непатоген­ные (L. biflexa) лептоспиры. Возбудители рода Leptospira входят в семейство Spirochaetaceae.

leptospiraЛептоспиры — нежные тонкие спирально извитые клетки со мно­жеством завитков (до 20 и более). Их длина— 3—30 мкн, диаметр — 0,1—0,2 мкн. Более короткие — представители свежих штаммов леп­тоспир, более длинные — из длительно культивируемых культур. Кон­цы некоторых лептоспир могут быть изогнуты в виде крючков. Жи­вые лептоспиры слабо преломляют свет, поэтому полупрозрачны и плохо видны в неокрашенном состоянии. При микроскопии в темном поле их хорошо видно, они напоминают гирлянды жемчужин. Лептоспиры плохо окрашиваются анилиновыми красителями, поэтому для их окраски обычно используют метод импрегнации серебром.Лептоспиры обладают активной подвижностью — совершают вра­щательные (вокруг продольной оси) и прямолинейные движения, что способствует их внедрению в организм человека и различных живот­ных. С помощью электронной микроскопии у лептоспир обнаружены такие основные структуры: трехслойная оболочка, цитоплазматичес­кий цилиндр, расположенный под ней, а также осевая нить, которая по физическим и химическим свойствам близка жгутикам бактерий. Ядро расположено в виде нуклеоида. В нежной цитоплазме лепто­спир имеются различные структуры, принимающие участие в обме­не веществ.

Антигенная структура лептоспир чрезвычайно мозаична. Отдель­ные серовары имеют несколько антигенов, качественно неравноцен­ных. Штаммы, не отличающиеся по антигенной структуре, могут иметь существенные различия по степени патогенности для разных животных. Антигены лептоспир можно объединить в 2 основных комплекса:

—   типоспецифический (серовароспецифический), он располо­жен в поверхностных структурах клетки;

—    родоспецифический, расположенный в глубине клетки.

Серотипы с общими антигенами объединены в серологические группы. Наибольшее распространение на территории Украины име­ют лептоспиры серогрупп icterohaemorrhagiae, grippotyphosa, pomona, bataviae, canicola, hebdomadis, tarassovi и некоторые другие.

Кроме различных белков, в лептоспирах высоко содержание ли­пидов (большая часть которых приходится на фосфолипиды), игра­ющих важную роль в их метаболизме, а также полисахаридов.

Оптимальными для выращивания лептоспир являются жидкие и полужидкие среды, содержащие 5—10 % кроличьей сыворотки (на­пример, среда Ферворта — Вольфа). Растут лептоспиры медленно, 5—10 сут, а иногда рост определяется только в конце 3-й — начале 4-й недели. Лептоспиры растут и на некоторых твердых питатель­ных средах (забуференный сывороточный агар, сывороточный агар с добавлением среды Игла и др.). При этом образуются S- и R-формы колоний, подобные колониям грамотрицательных бактерий. Кроме определенного состава среды, для выращивания лептоспир необходи­мы температура +28…+ 30 °С, наличие кислорода, pH 7,0—7,4. В опытах на белых мышах показана способность лептоспир образовы­вать L-формы. Размножаются лептоспиры поперечным делением.

Лептоспиры хорошо переносят низкие температуры — сохраня­ются в цветных агаровых средах в холодильнике до 8 мес, но на них губительно действуют высушивание (они типичные гидрофилы), солнечные лучи, кислая среда, стандартные дезинфицирующие рас­творы. Именно pH среды определяет тот факт, что в моче травояд­ных животных они остаются жизнеспособными длительное время (если она не «заселяется» другими организмами, так как «сосуще­ствовать» с ними лептоспиры не могут), а в моче плотоядных жи­вотных довольно быстро погибают.

Быстро гибнут лептоспиры в морской воде, в торфяных болотах, но хорошо сохраняются в чистой речной воде. При кипячении поги­бают моментально, при температуре 70 °С — через 10 с. Лептоспиры чувствительны ко многим антибиотикам (пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины и т. д.), но имеются внутривидовые различия по степени этой чувствительности к отдельным антибиотикам.

Свое повреждающее действие на организм человека и животных лептоспиры оказывают благодаря наличию различных факторов па­тогенности. Наиболее важным из них является эндотоксин, который выделяется при разрушении лептоспир. Все свойства эндотоксина изучены недостаточно, но, как полагают, он оказывает пирогенное, кожнонекротическое и летальное действие на культуры тканей, при­чем оно проявляется не только в результате действия внутриклеточ­ных продуктов, но и фильтратов культур. Тем не менее, способность к образованию экзотоксина у них не доказана, хотя и полностью не опровергнута. Зато доказана способность лептоспир продуцировать плазмокоагулазу, фибринолизин, растворимый экстрацеллюлярный гемолизин. Кроме того, в состав клетки лептоспир входит гемолити­ческий фактор, который проявляет свое действие в присутствии ком­племента при разрушении клетки. Предполагается наличие Vi-антигена у некоторых штаммов лептоспир. Степень вирулентности лепто­спир может изменяться в зависимости от условий их культивирова­ния.

Паразитирование лептоспир в организме человека и животных сопровождается выработкой специфических антител: агглютининов, преципитинов, комплементсвязывающих. В процессе их жизнедея­тельности возможны мутации, что проявляется возникновением ре­цидивов болезни.

Эпидемиология лептоспироза.

Лептоспироз — зоонозная инфекция. Чувстви­тельны к лептоспирам многие дикие и сельскохозяйственные животные, они и являются резервуаром инфекции. Но чувствительность отдельных видов животных к разным лептоспирам неодинакова. Так, основной источник лептоспир серогруппы icterohaemorrhagiae — серые крысы (реже — собаки), серогруппы grippotyphosa — мышь по­левая и домовая, ондатры (реже — крупный рогатый скот), серогруп­пы bataviae — рыжая крыса и мышь-малютка (реже — собаки, кошки), pomona — домовая и лесная мыши, серые крысы, полевки, ежи (ре­же — поросята и взрослые свиньи, крупный рогатый скот, собаки). У животных наблюдаются самые различные варианты течения болез­ни, но наибольшее значение имеют субклинические формы и носительство, которое может быть длительным, при этом лептоспиры в большом количестве выделяются с мочой. В открытых пресных во­доемах лептоспиры, попавшие туда с мочой, могут сохраняться в течение месяца, а во влажной почве — до 9 мес, не погибая даже во время зимних морозов.

При лептоспирозах формируются природные очаги, в которых воз­будитель циркулирует между определенными, чувствительными к не­му видами животных. Человек в циркуляцию лептоспир между этими животными включается случайно, больной человек опасности для ок­ружающих обычно не представляет, тем не менее следует соблюдать осторожность при работе с его кровью и мочой. Как доказано в по­следние годы, в цепь циркуляции некоторых патогенных лептоспир могут включаться птицы. Были выявлены патогенные лептоспиры у отдельных представителей класса пресмыкающихся (черепахи, змеи, ящерицы), но эпидемиологической роли они не играют.

Основные факторы передачи — инфицированные вода, пищевые продукты, растения и почва.

Если раньше лептоспироз называли болезнью грязной воды, то сей­час убедились, что именно в чистой, а не грязной воде создаются бо­лее благоприятные условия для выживания и сохранения лептоспир. Заражают воду своей мочой больные животные и носители, прихо­дящие на водопой. Лептоспиры так же могут попадать на траву, пи­щевые продукты.

Основной путь проникновения лептоспир в организм человека — через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Считается, что алиментарным путем заразиться невозможно, так как кислотность желудочного сока губительна для лептоспир, желчь уничтожает их мгновенно. Но заражение может произойти через слизистую оболоч­ку полости рта, особенно при наличии на ней повреждений.

Не зарегистрированы случаи заражения человека трансмиссивным путем, хотя доказано, что лептоспиры длительное время (до 1 мес) мо­гут сохраняться в организме некоторых сосущих насекомых (мухи-жигалки, слепни).

Существует профессиональный риск возникновения заболева­ния у лесорубов, косцов, работников ферм, ветеринаров, рабочих коллекторов. В группу риска можно отнести и любителей-рыболовов. Чаще болеют молодые люди — любители купаний, рыбалки, пикников на природе.

Пик заболеваемости приходится на летние месяцы, именно в это время создаются наилучшие условия для инфицирования. Возникают заболевания преимущественно в виде спорадических случаев, очень редко — в виде групповых вспышек (преимущественно при работе на сахарных и рисовых полях), поэтому часто не распознаются.

Восприимчивость всеобщая.

Классификация лептоспироза.

По выраженности клинических проявлений вы­деляют формы:

—   манифестную;

—   субклиническую.

В зависимости от наличия желтухи манифестная форма может протекать как:

—   желтушная;

—   безжелтушная.

Тяжесть течения манифестной формы может определяться как:

—   легкая;

—   средней тяжести;

—   тяжелая;

—   фульминантная (фульминантная форма).

Лептоспироз может протекать:

—   без рецидивов;

—   с рецидивами (в этих случаях возможно затяжное течение).

Примерная формулировка диагноза. Диагноз лептоспироза дол­жен быть подтвержден специфическими методами диагностики, что следует отражать в диагнозе. При этом обозначается групповое назва­ние выделенных лептоспир, а не серологический вариант. Поскольку лептоспироз — практически всегда острая инфекция, слово «острая» при формулировке диагноза опускается.

  1. Лептоспироз (серогруппа icterohaemorrhagiae) желтушная фор­ма, тяжелое течение. ОПН.
  2. Лептоспироз (серогруппа pomona) безжелтушная форма, тече­ние средней тяжести.
  3. Желтушный лептоспироз (серогруппа canicola), затяжное реци­дивирующее тяжелое течение. ДВС-синдром.

Патогенез лептоспироза.

При заражении вероятность развития заболевания за­висит от количества попавших возбудителей, их патогенности, ре­активности организма. При этом один и тот же серотип лептоспир может вызывать заболевания с различными клиническими проявле­ниями — от тяжелейших желтушных форм с ДВС-синдромом и ИТШ до относительно легко протекающих безжелтушных и даже субклинических форм.

Внедрение лептоспир в организм происходит через поврежден­ные кожные покровы, а также слизистые оболочки полости рта, пи­щевода, носа, конъюнктивы. Уже через 5—30 мин они обнаружива­ются в крови, при этом местная реакция (в месте их внедрения) не развивается.

Первичная лептоспиремия продолжается 3—5 дней, не сопровож­даясь какими-либо клиническими проявлениями. В это время током крови лептоспиры заносятся во все органы и ткани (происходит первичная диссеминация возбудителя), в которых затем идет их размножение и накопление, особенно активно этот процесс проис­ходит в печени и почках.

Уже на этом этапе (внедрение, первичная бактериемия и первичная диссеминация), соответствующем инкубационному периоду, возника­ют различные защитные и формируются патологические реакции в организме. В первые часы после заражения происходит повышение активности тучных клеток с усилением выработки гистамина, стиму­ляция фагоцитоза, а также системы иммунитета, что может объяс­нять раннее (на 3—4-й день болезни) появление защитных антител в крови. Однако если клеточные защитные реакции оказываются не­состоятельными и уничтожения возбудителей не происходит, про­цесс переходит в очередную стадию и развивается болезнь.

Из очагов, где проходило размножение и накопление лептоспир, они в большом количестве выходят в кровяное русло (вторичная бактериемия). С этого момента у человека возникают клинические проявления болезни. Поскольку организм был подготовлен к такой агрессии (стимуляция уже на фоне первичной бактериемии не только системы иммунитета, но и сенсибилизация организма про­дуктами распада и жизнедеятельности лептоспир), то реакция на выход лептоспир в кровь бывает достаточно бурной, что объясняет остроту начала болезни и выраженный с первых дней токсикоз. Ги­бель лептоспир под действием специфических и неспецифических факторов защиты сопровождается поступлением в кровь различных компонентов разрушенных паразитов (см. раздел этиология), ока­зывающих повреждающий эффект. В результате их действия на сосуды развивается универсальный капилляротоксикоз, следствием чего бывают кровоизлияния в кожу и внутренние органы, выход из кровяного русла жидкости в окружающие ткани, сгущение крови. Гемолитическая активность лептоспир приводит к гемолизу эритро­цитов, что в тяжелых случаях может сопровождаться развитием вы­раженной гемолитической анемии и желтухи. Явления капилляротоксикоза с нарушением гемодинамики, анемия способствуют раз­витию гипоксии и расстройств различного характера в органах.

Вторичная лептоспиремия продолжается относительно недолго — 3—7 дней, но этого бывает иногда достаточно для развития тяжелых нарушений вплоть до ИТШ и ДВС-синдрома. В основе развития ДВС-синдрома лежит повышение проницаемости сосудов в сочета­нии с возникающей коагулопатией потребления, на фоне которой уменьшаются количество тромбоцитов, уровень протромбина, увели­чивается время свертываемости крови, изменяются и некоторые дру­гие показатели. Это может быть причиной возникновения массив­ных, иногда несовместимых с жизнью кровотечений. Но при лептоспирозе повышается уровень фибриногена, следствием чего бывает образование фибриновых тромбов в почках и легких.

На фоне лептоспиремии и капилляротоксикоза возникают нару­шения электролитного баланса, КОС. Повышение проницаемости со­судов сопровождается развитием внеклеточной гипергидратации (это проявляется отеками) в сочетании с внутриклеточной дегидратацией. Усиление обменных процессов приводит к развитию метаболичес­кого ацидоза, на фоне которого усиливается выход калия из клеток и его накопление в плазме, нередко до критических показателей.

Тяжесть возникших нарушений усугубляется тем, что на фоне продолжающейся лептоспиремии и капилляротоксикоза продолжа­ется и активное внедрение лептоспир практически во все органы и ткани. Эта вторичная диссеминация значительно массивнее, чем первичная, она сопровождается выраженным повреждением этих органов.

Наиболее закономерно для лептоспироза поражение почек, при­чем оно имеет многофакторный характер: гипоксия, повреждение токсином в местах проникновения и гибели лептоспир, образова­ние фибриновых тромбов, в более поздние сроки — действие им­мунных комплексов. Практически у всех больных обнаруживаются признаки интерстициального нефрита (он не успевает развиться лишь при фульминантных формах), а в тяжелых случаях развивает­ся острый тубулезный некроз. Почечная патология с развитием ОПН может быть одной из причин смерти при лептоспирозе. Но у тех, кто справился с болезнью, функция почек обычно восстанавли­вается полностью. Так как размножение лептоспир в почках проис­ходит главным образом в межклеточных пространствах, куда не проникают антитела, в почках лептоспиры сохраняются значитель­но дольше, чем в других органах. Поэтому они могут длительно вы­деляться с мочой при исчезновении клинических симптомов (это бывает у вегетарианцев, моча которых имеет щелочную реакцию). Проникая в достаточных количествах из почек в кровь, лептоспиры могут вызывать рецидивы.

При лептоспирозе возникают изменения в печени. В результате повреждения сосудов наступает отек тканей, но гепатоциты обыч­но страдают минимально, поэтому и нарушения функции печени обусловлены главным образом отеком и метаболическими наруше­ниями. Сами лептоспиры размножаются лишь во внеклеточных про­странствах. Повышение уровня прямого билирубина в сочетании с относительно невысокой активностью АлАТ и АсАТ свидетельствует больше в пользу холестаза, а не гепатонекроза, хотя при тяжелом течении в печени могут возникать даже очаги некроза. У реконвалесцентов не формируется хронический гепатит, функция печени восстанавливается полностью.

Повреждение сердечной мышцы бывает обусловлено главным об­разом развивающейся на фоне лептоспироза гипоксией, электро­литными нарушениями, эндогенной интоксикацией (в том числе уремией при поражении почек). Возможны множественные гемор­рагии и даже развитие геморрагического миокардита.

В легких, плевре, трахее, бронхах обнаруживают отек, геморра­гии, возможно развитие геморрагического пневмонита. Полагают, что все нарушения обусловлены действием токсина и других био­логических компонентов, но не самих лептоспир.

В желудке и кишечнике возникают отек и гиперемия слизистой оболочки, а нередко и геморрагии — от мелкоточечных до крупных и даже поверхностных некрозов с последующим образованием эро­зий и язв. На этом фоне возможно развитие массивных желудочно-кишечных кровотечений, особенно при развитии ДВС-синдрома.

Кровоизлияния в надпочечники могут быть причиной развития синдрома Уотерхауса — Фридериксена.

Одним из ярких симптомов лептоспироза является сильная боль в мышцах, особенно икроножных. При биопсии мышц в них удава­лось обнаружить лептоспиры, а следствием их непосредственного действия в сочетании с токсическим и гипоксическим является по­вреждение мышечных волокон (вакуолизация цитоплазмы, потеря фрагментации и др.). То, что в патогенезе повреждений мышц ве­дущая роль принадлежит лептоспирам, доказывает такой факт: с появлением антител в крови боль в мышцах уменьшается, а затем полностью исчезает.

Весьма своеобразно повреждение ЦНС при лептоспирозе. Гемато-энцефалический барьер проницаем для лептоспир, поэтому они поч­ти закономерно обнаруживаются там с первых дней болезни. Одна­ко менингит обычно не развивается; если даже появляются менингеальные знаки, то это чаще проявление менингизма. На 2-й неделе возможно развитие истинного менингита с изменением в составе спинномозговой жидкости. Но так как лептоспиры к этому времени в спинномозговой жидкости уже не выявляются, полагают, что ос­новным повреждающим фактором ЦНС являются ИК. При лептоспи­розе с первых дней на фоне выраженных сосудистых нарушений возможно развитие отека мозга, тяжелых локальных сосудистых рас­стройств (особенно у пожилых людей).

В период лептоспиремии лептоспиры проникают и в переднюю камеру глаза, в результате чего возникает увеит. Процесс может но­сить рецидивирующий характер.

Падение температуры тела обусловлено резким уменьшением лептоспиремии или даже ее полным прекращением на фоне актива­ции неспецифических защитных реакций и формирования специ­фического иммунитета. Но так как лептоспиры способны длительно сохраняться в некоторых органах, оставаясь недоступными дейст­вию антител (обычно в почках), то в ближайшие сроки могут насту­пить рецидивы болезни с новой волной лептоспиремии. Кроме того, на 2-й неделе повреждающее действие на органы могут оказывать образующиеся к этому времени ИК. Чаще всего это проявляется со стороны почек в форме нефрозонефрита, со стороны ЦНС — асеп­тического менингита; возможно развитие гепатита.

Стойкая нормализация температуры тела и состояния больного не всегда совпадает с полным очищением организма от лептоспир — они еще в течение нескольких недель могут выделяться с мочой.

В конечном результате наступает полное освобождение организ­ма от возбудителей вследствие формирования стойкого типоспеци­фического иммунитета.

Патоге­нез безжелтушной формы отличается главным образом менее значи­тельным повреждением сосудов и как следствие — меньшей тяжес­тью поражения внутренних органов; для этой формы не характерны развитие желтухи, ДВС-синдрома, ОПН.

Как особый вариант тяжелого течения лептоспироза описывают синдром Вейля (длительная лихорадка, нарушение сознания, желту­ха, анемия), в генезе которого еще многое остается неясным, своих сторонников имеет как теория токсического действия лептоспир, так и теория действия ИК.

Безусловно, изложение патогенеза лептоспироза, как и его от­дельных клинических проявлений не может счи­таться исчерпывающим, так как многие закономерности вызывае­мой лептоспирами патологии остаются еще недостаточно изученны­ми. Тем не менее, врачу легче будет ориентироваться при выборе лечебной тактики, если он знает основные причины наиболее час­то возникающих нарушений.

Клиника желтушной формы лептоспироза.

Инкубационный период составляет чаще 7—13 дней, но возможны колебания в пределах 2—20 дней.

Хотя бывает и продром в течение 1—2 дней (слабость, разбитость, повышенная утомляемость), но в большинстве случаев заболевание начинается остро, внезапно, с озноба, резкого повышения темпера­туры тела до 39,5—40 °С, сильной головной боли, боли в мышцах. Уже на следующий день совершенно отчетливой становится избирательность мышечной боли — преимущественно икроножные, при этом боль может быть настолько интенсивной, что лишает больного возможности передвигаться. Часто одновременно появляется боль в области мышц бедер, поясницы, хотя и менее интенсивная. Болез­ненны не только движения, но и пальпация мышц, определяется вы­раженная гиперестезия кожи. Сильная головная боль нередко соче­тается с бессонницей. Аппетит отсутствует, бывает рвота.

Гиперемия и одутловатость кожи лица и верхней части туловища (симптом «капюшона»), инъекция сосудов склер и конъюнктивы, ее отечность становятся отчетливо заметными уже со 2-го дня болез­ни. Умеренно гиперемирована и слизистая оболочка полости рта, бывает энантема. Язык сухой, обложен сероватым налетом, а в по­следующие дни на фоне геморрагического синдрома налет может приобретать темный цвет. Часто появляется herpes labialis.

Геморрагический синдром может возникать в разные сроки, ино­гда даже с первых дней болезни. Первыми его проявлениями обычно бывают гематомы в местах инъекций, носовые кровотечения, крово­точивость десен. В дальнейшем возможно присоединение кишечных, маточных кровотечений (возможные причины гиповолемии).

Уже в первые дни болезни у больных может появиться сыпь на коже туловища и конечностей — кореподобная, краснухоподобная, уртикарная, скарлатиноподобная, эритематозная. Такая сыпь — не­постоянный признак, она бывает у 20—40 % больных. Значительно более постоянный признак — геморрагическая сыпь, она может по­являться как в виде отдельных петехий, так и обширных геморра­гий. Геморрагические высыпания появляются не только на коже, но и на склерах, конъюнктиве. Чем раньше появляется геморрагичес­кий синдром, тем тяжелее течение и хуже прогноз.

Живот бывает умеренно вздутым, увеличение печени определя­ется с первых дней болезни, менее отчетливо увеличение селезен­ки. Иногда уже с первых дней возникает боль при пальпации жи­вота, что обусловлено кровоизлияниями в мышцы и забрюшинное пространство. Боль бывает настолько сильной, что у врача иногда возникает мысль о наличии у пациента острой хирургической пато­логии (существенную помощь при уточнении диагноза оказывает наличие сильной боли и в других мышцах, прежде всего — икро­ножных). У некоторых больных бывает диарея (диарея и рвота то­же могут способствовать развитию гиповолемии).

В это же время уменьшается, иногда значительно, количество от­деляемой мочи, которая приобретает красноватый оттенок. При про­грессировании явлений почечной недостаточности олигурия может смениться анурией (чаще это бывает после 3—4-го дня болезни).

Пульс учащен, хотя бывает и относительная брадикардия. Тоны сердца приглушены с первых дней. На фоне геморрагического синд­рома возможно развитие геморрагического миокардита, а в последу­ющие дни даже острой сердечной недостаточности. Артериальное давление снижено, особенно на фоне выраженного геморрагическо­го синдрома, но оно может повышаться при развитии ОПН, тем бо­лее при продолжающейся активной инфузионной терапии.

Иногда у больных с первых дней появляется кашель, при нали­чии геморрагического синдрома в мокроте возможна примесь кро­ви. В легких могут выслушиваться влажные хрипы, иногда появля­ется боль в груди при дыхании.

Интенсивная головная боль — один из наиболее постоянных при­знаков. У части больных иногда с первых дней заболевания появля­ются менингеальные знаки, но они на 1-й неделе обычно не сочета­ются с изменениями в спинномозговой жидкости, характерными для менингита. При нарастании явлений отека мозга возможны нарушение сознания, судороги, расстройство дыхания. У некоторых может определяться ложный менингеальный синдром: за счет сильной бо­ли в мышцах шеи и нижних конечностей больной сопротивляется осмотру, усиливающему боль, что создает впечатление ригидности мышц затылка и о наличии положительного симптома Кернига.

Иктеричность склер, а затем и кожи появляется за 1—2 дня до снижения температуры тела (примерно, 4—6-й день болезни).

Температура постоянного типа (преимущественно) держится 5— 8 дней, на этом фоне возможны повторные ознобы. Снижение тем­пературы тела происходит ускоренным лизисом или литически до субфебрильных или даже нормальных цифр.

Период апирексии длится до 5—10 дней. Несмотря на отсутствие лихорадки, именно в это время такие проявления, как геморрагиче­ский синдром, желтуха, поражение почек, достигают максимума, что сопровождается ухудшением состояния больного. Интенсивность желтухи бывает от незначительной до резко выраженной, коррели­руя с тяжестью течения болезни. В это же время может нарастать менингеальный синдром, а в спинномозговой жидкости выявляются изменения, характерные для менингита.

Примерно с 3—5-го дня апирексии (это соответствует 9—15-му дню болезни) состояние больного начинает улучшаться: уменьшаются ин­тенсивность желтухи и выраженность геморрагического синдрома, восстанавливается функция почек, исчезают менингеальные знаки. Больной становится активнее, появляется аппетит, восстанавливается сон.

Однако у 1/3 больных возникает рецидив болезни. При этом он начинается так же внезапно, как и первичные проявления. Для не­го характерны такие же проявления, как и на фоне первого присту­па, основные отличия — отсутствие желтухи, менее высокая и более короткая (до 3—7 дней) лихорадка.

Всего может быть 2—3 таких рецидива. Даже своевременно на­чатое лечение не гарантирует предотвращения рецидивов, отсутству­ют и надежные критерии, позволяющие прогнозировать вероятность возникновения их. Восстановительный период, начинающийся с мо­мента прекращения последнего рецидива, идет медленно, что обус­ловлено полиорганностью поражений.

Изложенную выше клинику лептоспироза можно условно пред­ставить в виде схемы, позволяющей «привязывать» основные кли­нические проявления к определенному периоду и патогенезу болез­ни.

Эта схема, как и все другие, является, безусловно, ориентировоч­ной, каждая из этих фаз может меняться по длительности, но ос­новные закономерности сохраняются.

Безжелтушная форма лептоспироза отличается от желтушной от­сутствием такого признака, как желтуха. Учитывая, что при этой форме значительно меньше выражены явления общего токсикоза (в том числе и капилляротоксикоза), заболевание протекает значи­тельно легче, не сопровождаясь в большинстве случаев тяжелыми органными нарушениями.

В таблице представлены основные признаки, позволяющие уточ­нить сходства и различия между безжелтушной и желтушной фор­мами лептоспироза.

Таблица 37. Особенности клинических проявлений безжелтушной и желтушной форм лептоспироза

— ФормыПризнаки

Безжелтушная

Желтушная

Инкубационный пери-

5—12

7—13 (2—20)

одг дни Начало

Острое, внезапное

Острое, внезапное

Температура

39—40 °С

39,5—40,5 °С

Характер температур­

Ремиттирующая, по­

Постоянная, ремитти-

ной кривой

стоянная

рующая

Длительность лихорад­

3—8

5—10

ки, дни

Падение температуры

Укороченным лизисом

Укороченным лизисом

Возможное число реци­

1—2

1—3

дивов

Общие миалгии

+

+ +

Боль в икроножных

+

Н—Н

мышцах Головная боль

+

Н—Ь

Инъекция сосудов

+

+ +

склер и конъюнктивы Полиморфная сыпь

У 30—40 % больных

У 50 % больных

Геморрагическая сыпь

Чаще отсутствует Возможны единич­

От петехий до крово­

ные петехии

излияний

Г ематомы

Возможны

Часто

Herpes nosalis et labialis

Часто

Часто

Желтуха

Бывает закономерно

Увеличение печени, се­

У 15—25 % больных

У большинства боль­

лезенки

ных

Тошнота, рвота

Возможны

Часто, бывает примесь

Менингеальный синд­

Часто

крови в рвотных мас­сах

Часто

ром

Катаральный синдром

+ +

+

Кровь в мокроте

Возможна

Возможна

Поражение почек

Не характерно

Закономерно

Гематурия

Возможна микрогема­

Микро- и макрогема­

турия

турия

ОПН

Часто

 

 

Продолжение табл. 37

Формы Признаки ^———

Безжелтушная

Желтушная

Кровотечения

Основные причины нарушения сознания

Тяжесть течения

Прогноз

ВозможныАсептический менин­гит (менингоэнцефа- лит)Легкое, среднетяже­лое, очень редко — тяжелоеБлагоприятный, ле­тальность — редко Часто, бывают мас­сивнымиАсептический менин­гит, уремическая эн­цефалопатия, отек мозгаСреднетяжелое, тя­желое, фульминант- ное

Летальность до 35 %

 

Несмотря на то что все патогенные лептоспиры могут вызывать очень сходные по клинике заболевания, все-таки некоторые осо­бенности в клиническом течении патологии, вызванной различны­ми видами их, обнаруживаются. Так, до 80 % всех желтушных форм связано с серотипом icterohaemorrhagiae, лептоспироз типа pomona чаще, чем другие, сопровождается развитием менингита и даже кратковременных очаговых нарушений, у 1/3 больных с лептоспирозом, вызванным серотипом tarassovi, выявляется регионарный лимфаденит. С преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм протекает лепто­спироз, вызванный представителями группы canicola.

Как полагают, манифестные формы встречаются значительно реже, чем субклинические (в 10 % случаев), причем регистрируются преимущественно желтушные формы, которые развиваются при заражении реже, чем безжелтушные. Даже L.icterohaemorrhagiae, чаще вызывает безжелтушные формы. Безжелтушные формы болез­ни (особенно спорадические случаи) часто не распознаются и реги­стрируются под другими диагнозами. Субклинические формы диа­гностируются ретроспективно по наличию специфических антител.

Легкое течение присуще безжелтушной форме. Лихорадка при этом кратковременная (2—3 дня), общеинтоксикационный синдром выражен умеренно, температура тела редко достигает 39 °С. Отсут­ствуют тяжелые органные нарушения. В большинстве случаев не бывает рецидивов. Как правило, такие случаи не распознаются.

У больных со среднетяжелым течением лептоспироза безжелтуш­ная форма встречается в 90—95 % случаев, желтушная регистриру­ется лишь у 5—10 % больных.

Безжелтушная форма, протекающая в среднетяжелой форме, ха­рактеризуется выраженной интоксикацией, возможны бред, кол­лапсы на высоте лихорадки, бывают петехии на коже. Но тяжелые органные поражения при отсутствии тяжелой фоновой патологии не развиваются.

Для среднетяжелого течения желтушной формы не свойственны выраженные расстройства гемодинамики, массивные кровотечения, анурия, высокий уровень билирубина; главное — поражение почек, не достигающее степени ОПН, умеренная желтуха без существен­ного повышения активности АлАТ и АсАТ. Кровотечения возможны, но кровопотери не достигают критических величин.

Тяжелое течение бывает преимущественно при желтушной фор­ме. У больных наблюдаются ярко выраженные все проявления эндо­токсикоза и капилляротоксикоза: геморрагический синдром в соче­тании с ДВС-синдромом, поражение почек с ОПН, геморрагический миокардит с сердечной слабостью, токсическая энцефалопатия, отек-набухание головного мозга, надпочечниковая недостаточность. В отдельных редких случаях возможно даже повреждение гепатоцитов с развитием печеночной недостаточности. Для тяжелого течения лептоспироза характерна высокая летальность.

Тяжелое течение может регистрироваться и при безжелтушной форме, тяжесть в этих случаях обусловлена главным образом раз­витием сердечных нарушений (преимущественно у пожилых, у лю­дей с отягощенным анамнезом) и редко — кровотечений. У бере­менных лептоспироз может привести к гибели плода.

Особое место занимает желтушная форма с фульминантным те­чением, при которой летальность достигает 100 %. В этих случаях наблюдается очень бурная динамика: геморрагический синдром с массивными кровотечениями, отек мозга с последующей комой, ОПН возникают иногда уже в 1-е сутки. Желтуха может появиться тоже с первых дней, но иногда смерть наступает еще до ее возник­новения (в 1-е — 3-и сутки).

В период реконвалесценции восстановление нарушенных функ­ций происходит медленно, иногда в течение нескольких недель и даже месяцев (зависит от тяжести течения, числа рецидивов, осо­бенностей преморбидного состояния). Особенно долго сохраняется астеновегетативный синдром.

Осложнения при лептоспирозе.

При безжелтушных формах осложнения редки. Бывают на высоте лихорадки коллапсы, психозы, регистрируются также асептический менингит (чаще, чем при желтушной форме), ирит и иридоциклит (иногда в отдаленные сроки, даже спустя не­сколько месяцев после перенесенного заболевания).

При желтушных формах, кроме вышеперечисленных осложнений, возможно развитие ДВС-синдрома с массивными кровотечениями, ИТШ, ОПН, синдрома Уотерхауса — Фридериксена, уремической эн­цефалопатии, отека-набухания мозга, геморрагического миокардита и даже кардиогенного шока. Может развиться отек легких и мозга на фоне ОПН и нерациональной инфузиониой терапии. Описаны случаи возникновения на фоне заболевания артритов, в отдаленные сроки — мышечных атрофий. При тяжелом течении создаются усло­вия для возникновения тяжелых септических осложнений (гнойный паротит, пневмонии). Появились сообщения о развитии у взрослых острой дыхательной недостаточности (дистресс-синдрома).

Исходы. Безжелтушные формы протекают благоприятно, леталь­ные случаи практически не регистрируются. При желтушных фор­мах летальность достигает 30—35 %.

Особенностью этой инфекции является то, что она не дает инва- лидизации: даже после тяжелых желтушных форм постепенно насту­пает полное восстановление нарушенных функций.

Диагностика лептоспироза.

Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Количество эритроцитов уменьшается при на­личии кровотечений и гемолиза. Для разгара болезни характерны лейкоцитоз от невысокого до значительного (до 30 • 109/л и более), нейтрофилез. СОЭ значительно увеличена (до 40—50 мм/ч).

При желтушных формах может быть значительно уменьшено ко­личество тромбоцитов.

Анализ мочи. В разгар болезни при всех формах выявляется лихо­радочная альбуминурия (различной степени выраженности в зависи­мости от тяжести течения), снижение удельного веса мочи в резуль­тате нарушения концентрационной функции почек. Микрогематурия возможна и при безжелтушных формах. При тяжелом течении быва­ет макрогематурия, обнаруживаются свежие и выщелоченные эрит­роциты, а также гиалиновые и зернистые цилиндры. Лейкоцитурия не характерна. При появлении желтухи в моче выявляются желчные пигменты.

Анализ кала. Даже при наличии выраженной желтухи кал не бы­вает полностью обесцвеченным. Целесообразно следить за окраской кала, при необходимости ставить реакцию Грегерсена с целью свое­временного выявления желудочно-кишечных кровотечений.

Анализ спинномозговой жидкости. В первые дни болезни при на­личии менингеального синдрома может определяться лишь повыше­ние внутричерепного давления; несмотря на присутствие лептоспир в спинномозговой жидкости, состав ее не изменен (клеточный и био­химический). Со 2-й недели болезни лептоспиры уже не выявляются, но обнаруживают повышенное количество лейкоцитов (до 500 в 1 мкл и даже больше), сначала преобладают нейтрофилы, в дальней­шем — лимфоциты и моноциты. Содержание глюкозы остается нор­мальным, белка — нормальным или незначительно повышенным. Ре­акция Панди слабоположительная. При наличии геморрагического синдрома в спинномозговой жидкости могут обнаруживаться эрит­роциты (преимущественно измененные).

Биохимические методы исследования. Наиболее значительные из­менения выявляются при желтушных формах. Степень повышения билирубина коррелирует с тяжестью течения, при этом повышают­ся как непрямая, так и прямая фракции билирубина. Активность АлАТ и АсАТ увеличена нерезко, так как гепатонекроз не характе­рен, причем активность АсАТ может быть больше, чем АлАТ, за счет значительных внепеченочных повреждений. Но при тяжелом тече­нии уровень АлАТ и АсАТ может повышаться весьма значительно, что является надежным прогностическим показателем. Повышен уровень ЩФ, что свидетельствует о холестазе; тяжелое повреждение мышечной ткани сопровождается повышением уровня КФК. Сниже­но общее количество белка, главным образом за счет альбуминов, А/Т коэффициент становится меньше 1. На фоне ДВС-синдрома оп­ределяется значительное снижение уровня протромбина, увеличение времени свертываемости крови и длительности кровотечения, но по­вышено содержание фибриногена. При прогрессировании явлений ОПН нарастает азотемия, повышается уровень креатинина. На фоне гипоксии возникают нарушения КОС, при частой рвоте, диарее — электролитного состава плазмы, главным образом за счет повышения содержания калия в крови.

Дополнительные методы диагностики. Обязательно определение группы крови и резуса. Необходимо строго следить за водным ба­лансом. ЭКГ производят в динамике. Может понадобиться рентге­нография легких, УЗИ. К обследованию больных следует привле­кать окулиста (глазное дно).

Специфическая диагностика. Бактериоскопия. Лептоспиры обна­руживаются в крови и других биологических жидкостях в разные периоды болезни, поэтому материал для исследования забирают с учетом этих периодов. В первые дни (1—7-й) лептоспиры могут быть обнаружены в крови при исследовании в темном поле. Но при про­ведении этого исследования нужно помнить, что лептоспиры можно принять за нити фибрина, что приводит к ошибкам диагностики. Этот метод чаще применяется при исследовании спинномозговой жидкости (1-я неделя болезни). Со 2-й недели лептоспиры могут быть обнаружены в моче (иногда даже в течение нескольких после­дующих недель).

При исследовании биоптатов тканей можно применять метод им­прегнации серебром.

Для выявления лептоспиремии при окрашивании мазков можно использовать метод Романовского — Гимзы. Так как лептоспиремия обычно не очень массивная, целесообразно кровь предварительно центрифугировать.

Учитывая то что лептоспиры не растут на обычных (стандартных) питательных средах, для выделения их культуры используют специ­альные среды (Флетчера, Ферворта — Вольфа и др.). Рост продол­жается 1—2 нед при температуре +28… + 30 °С, в темноте, при этом ниже поверхности полужидкой среды образуются колонии в виде концентрических кругов.

Успех бактериологического исследования в значительной степени определяется как выбором материала с учетом периода болезни, так и правильностью его забора. Лептоспиры лучше сохраняются в кро­ви с добавлением антикоагулянтов, но не следует использовать ток­сичные для них цитраты. Так как они плохо переносят конкуренцию с другими возбудителями, можно в соответствующий исследуемый материал добавлять некоторые антибактериальные препараты (био­мицин, фурацилин), не оказывающие губительного действия на леп­тоспиры.

Выделение культуры — достаточно сложный и кропотливый ме­тод, но именно он позволяет с наибольшей точностью определить серотип возбудителя, вызвавшего заболевание, что весьма важно для эпидемиологических расследований и изучения лептоспироза.

Лептоспиры в крови больного могут быть обнаружены с помо­щью биологического метода: при внутрибрюшинном заражении ею морских свинок. Через 48—72 ч в крови или брюшном экссудате ин­фицированных животных лептоспиры обнаруживают методом мик­роскопии в темном поле. У погибших животных производят и гис­тологическое исследование органов.

Так как методы выявления возбудителя основаны на работе с жи­выми лептоспирами, а эти микроорганизмы весьма небезопасны для работающего персонала, такие исследования производят лишь в специальных лабораториях. К тому же медленный рост лептоспир и связанное с этим позднее получение результатов значительно снижают ценность метода выделения культуры возбудителей для повседневной работы врача.

В настоящее время наибольшее значение имеют серологические методы диагностики. Наличие большого количества антигенов у леп­тоспир определяет появление различных антител в крови больных — агглютининов, преципитинов, лизинов, комплементсвязывающих и др. Реакции, используемые для их выявления, отличаются различной степенью чувствительности и специфичности. Одним из наиболее надежных методов диагностики является РА в микро- и макромоди­фикации. Агглютинины в крови больных появляются на 6—10-й день, максимально высокие титры определяются в конце 3—4-й недели. Диагностический титр РМА—1:100 при условии нарастания его в дальнейшем (обязательно исследование парных сывороток). Очень важно соблюдать стандартные условия постановки реакции, рекомен­дованные ВОЗ, так как технические погрешности могут приводить к ошибкам при интерпретации полученных результатов. У отдель­ных больных, особенно при рано начатой антибактериальной тера­пии, возможно позднее (на 3—4 нед) появление агглютининов. Эта реакция применяется преимущественно в референс-лабораториях, так как работать приходится с живыми культурами лептоспир. К тому же такие лаборатории имеют набор лептоспир (пул антиге­нов), которые наиболее часто встречаются в данном регионе, с ни­ми параллельно и ставятся реакции.

Иногда отрицательные результаты РА возможны за счет того, что антигены лептоспир, вызвавших заболевание у конкретного боль­ного, отсутствуют в стандартном наборе. Избежать таких ошибок позволяет РМА, поставленная с L. biflexa (сапрофитные лептоспи­ры): за счет наличия общих родовых антигенов можно установить, что заболевание вызвано именно лептоспирами, К тому же работа с L. biflexa безопасна.

Агглютинины сохраняются в крови длительно (иногда несколько лет), что также необходимо учитывать при оценке полученных результатов. Возможны перекрестные реакции с различными серо- группами за счет общих антигенов. Кроме того, у больного могут определяться антитела одновременно к двум и более типам лепто­спир за счет ранее перенесенного субклинически протекавшего или нераспознанного лептоспироза. В этом случае отдифференци­ровать «свежие» антитела от «анамнестических» помогут постанов­ка РМА в динамике, РПГА или определение классов Ig (см. далее). Заболевание, вызываемое одновременно двумя и более серотипами лептоспир, маловероятно, так как между многими из них существу­ет антагонизм.

РНГА (РПГА) позволяет определять гемагглютинины, появляющи­еся в крови больных уже на 1-й неделе, максимальные титры обна­руживают в конце 2-й недели. Диагностический титр— 1 : 80. Ге­магглютинины быстро исчезают из крови (уже через 1 мес), поэто­му они являются маркерами острой фазы; снижает их ценность воз­можность возникновения перекрестных реакций. Реакция может ставиться с различными серогруппами лептоспир.

Метод ELISA позволяет раздельно определять наличие специфи­ческих антител различных классов и на основании этого судить об остроте процесса. IgM появляются уже с 3—4-го дня болезни, но исчезают к концу 2-го месяца. У реконвалесцентов обнаружива­ются преимущественно IgG. Дополнительную ценность имеет ис­следование фракций IgM: микроглобулиновые фракции отличают­ся высокой специфичностью, тогда как макроглобулиновые IgM реагируют как с гомологичными, так и с гетерологичными лепто­спирами.

Могут быть использованы и другие методы диагностики. Глав­ное — четкая отработка методик с учетом местных условий, обяза­тельное исследование в динамике.

Критерии диагноза. При постановке диагноза учитывают:

—   эпидемиологический анамнез (пребывание в очагах лептоспи­роза, риск заражения и т. д.);

—    острое начало болезни;

—   наличие синдрома общей интоксикации с первых дней болез­ни (лихорадка постоянная или ремиттирующая длительностью 3—8 дней и более, головная боль, боль в мышцах, особенно — в икроножных, иногда ограничивающая возможность пере­движения больного);

—    частое наличие herpes labialis;

—   гиперемию кожи и конъюнктив, склерит, иногда кровоизлия­ния в склеры;

—    характер сыпи (полиморфная — от пятен до геморрагий);

—    возможность повторных волн лихорадки (2—3);

—    наличие асептического менингита;

—   лейкоцитоз (иногда анемия), тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.

Все эти признаки характерны как для желтушной, так и безжел- тушной форм. Увеличение печени и селезенки — непостоянный признак.

Дополнительные признаки, свойственные желтушной форме лепто­спироза:

—    тяжелое течение;

—    желтуха различной интенсивности;

—   поражение почек (от микро- до макрогематурии и развития ОПН);

—   геморрагический симптом различной интенсивности, вплоть до ДВС-синдрома с массивными кровотечениями;

—    возможны ИТШ, тяжелые кардиоваскулярные расстройства;

—    прогрессирующая анемия;

—   повышение уровня как прямого, так и непрямого билирубина, повышение активности АлАТ и АсАТ, уровня ЩФ.

Диагноз подтверждается выявлением возбудителя (на 1-й неделе болезни) или наличием специфических антител к различным анти­генам лептоспир с последующим нарастанием их титров (исследо­вание производится в парных сыворотках).

Дифференциальный диагноз лептоспироза.

Дифференциальный диагноз лептоспироза с другими заболева­ниями бывает нередко весьма сложным, учитывая значительный полиморфизм клинических проявлений.

Отмечено наличие или отсутствие этих признаков при других ин­фекционных заболеваниях, с которыми наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику. •

Таким образом, на основании имеющихся признаков можно вы­делить группы заболеваний, протекающих с желтухой, геморраги­ческим синдромом, катаральным синдромом, почечной недостаточ­ностью, поражением ЦНС. Но даже при наличии ряда сходных с лептоспирозом признаков большинство из перечисленных в табл. 38 заболеваний имеет свои характерные клинические особенности, которые не учтены в данной таблице, но наличие которых может оказать существенную помощь при проведении дифференциаль­ной диагностики. Такими особенностями являются:

—   при клещевом энцефалите: тяжелые энцефалиты с асиммет­ричными параличами, нарушением чувствительности, разви­тием кожевниковской эпилепсии; лимфоцитарный цитоз в ликворе;

—   при японском энцефалите: спастические асимметричные пара­личи, формирующие характерную позу, поражение черепных нервов;

—   при желтой лихорадке: закономерное увеличение печени и се­лезенки, наличие очагов некроза в печени, что может быть причиной развития печеночной недостаточности, «амарилль- ная маска». Особенно сложна дифференциальная диагности­ка, если желтая лихорадка протекает без желтухи и тромбоге­моррагического синдрома;

—   при омской геморрагической лихорадке: боль по ходу нервных стволов, нередкое увеличение шейных и подмышечных лим­фоузлов; наличие в моче дегенеративно измененных клеток;

—   при лихорадке паппатачи: следы от укусов москитов (обычно множественные), положительные симптомы Тауссига, Пика;

—   при КЛД: артралгии, формирующие характерную походку «денди», иногда — отечность и гиперемия суставов; генерали­зованная лимфаденопатия;

—   при ГЛД: рано (еще до появления кровоточивости) становится положительным симптом жгута, нередко развивается шоко­вый синдром денге;

—   при вшивом возвратном тифе: начало нередко с озноба, зако­номерно увеличение печени и селезенки, мышечная боль со­четается с суставной, бывает обильное потоотделение при па­дении температуры тела;

—   при клещевом возвратом тифе: первичный аффект, регионар­ный лимфаденит, кожный зуд в зоне первичного аффекта, по­вторяющиеся ознобы, жар, потливость при снижении темпе­ратуры, благоприятное течение;

 

при болезни Лайма: наличие первичного аффекта, характерная эритема, нередко — появление вторичных эритем, артралгии, лимфаденопатия;

при сыпном тифе эпидемическом: закономерно поражение сер­дечно-сосудистой системы и ЦНС, но при этом почки остают­ся интактными ^Ьипа рагас1оха — центрального генеза); появ­ляются симптомы Киари — Авцына, Говорова — Годелье, часто возникает психомоторное возбуждение, обращают на себя вни­мание «кроличьи глаза»;

при сыпном тифе эндемическом: розеолезно-папулезная сыпь может появляться даже на ладонях, подошвах и лице, петехи- альные элементы возникают не самостоятельно, а на розеолах, закономерно увеличение печени и селезенки, нет тяжелого поражения ЦНС, хотя бред возможен;

при североазиатском риккетсиозе: возможна генерализован­ная лимфаденопатия;

при марсельской лихорадке: наличие первичного аффекта с ре­гионарным лимфаденитом, редко бывают геморрагии, сыпь по­является везде, в том числе на ладонях и подошвах, наиболее частое осложнение — тромбофлебит;

при тропической малярии: значительное увеличение печени и селезенки, при рецидивах — типичные малярийные пароксиз­мы, быстро прогрессирующая гемолитическая анемия при от­сутствии кровотечений, ОПН возникает обычно на фоне гемо- глобинурийной лихорадки; возможно развитие церебральной малярии;

при гриппе: катаральный синдром — ведущий; локализация го­ловной боли в лобной области, менингеальные знаки обычно обусловлены менингизмом;

при менингококцемии: явления назофарингита, кожа бледная, геморрагическая сыпь в виде звездочек, на кистях рук и сто­пах она наиболее обильная, иногда бывает сливная, часто со­провождается развитием ИТШ;

при брюшном тифе: постепенное начало, длительная лихорад­ка, бледность кожи, розеолезная сыпь появляется не ранее 7— 8-го дня, закономерно увеличение печени и селезенки, часто развивается тифозный статус, кишечные кровотечения воз­можны лишь на 3-й неделе;

при ВГА: закономерно увеличение печени и селезенки, желту­ха паренхиматозная с высокой активностью АлАТ и АсАТ, нет рецидивов лихорадки;

при ВГВ: кроме признаков, наблюдаемых при ВГА, возможно развитие печеночной недостаточности с острой печеночной энцефалопатией и ДВС-синдромом;

—   при. скарлатине: закономерны ангина, на лице — «скарлати­нозный треугольник», увеличение подчелюстных лимфоузлов, сыпь, сопровождающаяся зудом, шелушение кожи после уга­сания сыпи;

—   при инфекционной нононуклеозе: генерализованная лимфаде- нопатия, гепатолиенальный синдром, в крови — атипичные мононуклеары (более 10 %), лимфоцитоз;

—   при сепсисе: возможны самые различные проявления (как вид­но из таблицы), особенности течения определяются этиологией, локализацией первичного очага, реактивностью организма. По­этому дифференциальный диагноз проводится с ним как при желтушной, так и безжелтушной формах, решающими могут оказаться лишь специфические методы диагностики;

—   при ГЛПС: сильная боль в пояснице с первых дней при отсут­ствии боли в икроножных мышцах, макрогематурия; не харак­терны кровотечения из десен, маточные.

Резкая боль в икроножных мышцах, лихорадка, одутловатость ли­ца — признаки, характерные для трихинеллеза. Но резко выражен­ная эозинофилия в крови (50—70 % и более) сразу исключит лепто­спироз.

При проведении дифференциального диагноза следует помнить о гемолитической желтухе и ОПН, возникающих в результате токси­ческого действия различных химических веществ.

Лечение лептоспироза.

Больные лептоспирозом нуждаются в госпитализации, учитывая непредсказуемость течения, возможность развития тяже­лых осложнений. Больных с тяжелым течением желтушной формы помещают в палаты интенсивной терапии или даже реанимацион­ные отделения, где может быть обеспечено постоянное наблюдение за их состоянием, динамикой лабораторных показателей.

Режим и диета определяются тяжестью и клинической формой заболевания. Из рациона исключаются экстрактивные вещества, резко ограничивается количество белка.

Этиотропная терапия. Много спорного пока еще в вопросах, ка­сающихся оптимальных схем лечения больных.

Антибиотики оказывают благоприятное влияние на течение бо­лезни, если их назначают рано — в первые 3—4 дня болезни, зна­чительно меньше эффективность антибактериальных препаратов в более поздние сроки, практически бесполезны они после снижения температуры (т. е. после завершения септической фазы болезни).

Чаще всего назначают пенициллин (до 10 ООО ООО — 16 ООО ООО ЕД в сутки внутримышечно) или пенициллин С (1 500 000 ЕД внутри­венно). Такие дозы обеспечивают и достаточную концентацию ан­тибиотика в спинномозговой жидкости. Не подтверждается выска­зывавшееся ранее предположение, что при лечении этими препара­тами может возникать реакция Яриша — Герксгеймера. Длитель­ность курса лечения — 5—7 дней.

Эффективны при своевременном назначении также ампициллин (по 0,5—1 г 4 раза в сутки), доксициклин (по 100 мг 2 раза в сутки), амоксициклин (по 0,5 г 4 раза в сутки), тетрациклин (2 г в сутки), доказана эффективность некоторых цефалоспоринов III поколения и хинолонов. При легких и среднетяжелых формах, не сопровожда­ющихся рвотой, антибиотики можно давать внутрь. Тетрациклин в отличие от пенициллина способен уничтожать лептоспиры, находя­щиеся в почках, что следует учитывать при выборе лечебной такти­ки, особенно при возникновении рецидивов.

Традиционно в нашей стране при рано начатом лечении применя­ется гипериммунный у-глобулин, который вводят внутримышечно 3 дня подряд (1-й день— 10 мл, 2-й и 3-й — по 5—10 мл, в зависимос­ти от тяжести течения). Во многих странах сформировалось тем не менее весьма сдержанное отношение к у-глобулину. Возможно, это обусловлено антигенной неоднородностью лептоспир, что мешает со­здать «идеальный» поливалентный препарат, который был бы эффек­тивен при лептоспирозе, вызываемом любым серотипом лептоспир.

Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, 2 % раствора гидрокарбо­ната натрия, 5 % раствора глюкозы. Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функ­ций почек. Очень важно в процессе лечения осуществлять контроль (при необходимости — почасово) за водным балансом, помнить о за­держке жидкости в организме, возможности развития отека легких, мозга, острой сердечной недостаточности на фоне избыточного вве­дения жидкости.

Способствуют перемещению калия из внеклеточных пространств в клетку его антагонист — кальций (в связи с этим показано назна­чение хлорида кальция внутривенно по 10—20 мл) и 40 % раствор глюкозы с инсулином; уменьшает гиперкалиемию 10 % раствор на­трия хлорида.

Важно на фоне дезинтоксикационной терапии обеспечить нор­мальную работу почек. Допамин увеличивает кровоток в почечных сосудах и клубочковую фильтрацию, усиливая таким образом диу­рез. Но применять его следует крайне осторожно и вводить медлен­но, так как в дозах более 15 мг/кг в 1 мин он вызывает противопо­ложное действие — сужение сосудов. Оптимальная скорость введе­ния— 18 капель в 1 мин (если в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида содержится 50 мг допамина). Введение допамина не повторяют, если после инфузии отсутствует эффект (т. е. не увели­чивается диурез). Улучшает почечный кровоток и эуфиллин.

На фоне почечной олигурии и тем более анурии при назначении диуретиков предпочтение отдают салуретикам (фуросемид), так как осмодиуретики (маннитол) увеличивают ОЦК.

Нередко все эти мероприятия оказываются неэффективными, в связи с чем приходится назначать гемодиализ, перитонеальный ди­ализ (экстракорпоральная детоксикация).

Массивные кровотечения могут потребовать переливания крови. При наличии геморрагического синдрома показаны витамин К, ви- касол.

Неоднозначно отношение к глюкокортикостероидам. Наряду с положительным эффектом (подавляют действие антидиуретическо- го гормона, способствуют восстановлению микроциркуляции) они могут усилить эндогенный токсикоз за счет усиления катаболизма белков и повышения уровня азота в крови. Тем не менее, от них от­казываться не следует, особенно при поражении ЦНС, учитывая роль иммунокомплексных механизмов в развитии церебральной па­тологии. Кортикостероиды назначают коротким курсом (до 7 дней) в сочетании с антибиотиками.

Выбор сердечных средств определяется характером нарушений. Важно помнить, что в генезе сердечных нарушений определенная роль принадлежит гиперкалиемии.

Резкое нарушение функции печени до степени печеночной недо­статочности— редкое явление даже при тяжелых формах. Тем не менее, если оно развивается, эффективны те же меры, которые описаны выше (дезинтоксикация, кортикостероиды). Показана ги- пербарическая оксигенация.

На фоне проводимого лечения при тяжелом течении с анурией диурез увеличивается очень постепенно — лишь на 100—200 мл/сут. Но через несколько дней даже возможно развитие полиурии — ди­урез иногда достигает 4 л/сут и более, что может вызвать развитие дегидратации с гипокалиемией. В этот период следует также очень четко контролировать почечные функции, содержание электроли­тов, гематокрит, водный баланс.

Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалесцента из стационара разрешается после исчезновения клинических проявле­ний, сроки выписки не регламентированы. Но не следует спешить с выпиской даже при легком и среднетяжелом течении лептоспиро­за, поскольку возможны рецидивы болезни (особенно при поздно начатом лечении). При тяжелом течении с ОПН следует учитывать также, что восстановление функции почечных канальцев идет мед­ленно (об этом свидетельствует длительно сохраняющийся низкий удельный вес мочи).

После выписки не менее 6 мес за больными осуществляется дис­пансерное наблюдение терапевта, желательно участие нефролога, невропатолога и окулиста, при необходимости проводятся соответ­ствующие общеклинические, биохимические и инструментальные исследования. С диспансерного учета снимают при нормализации клинических и лабораторных показателей.

Прогноз. Безжелтушные формы протекают обычно благоприят­но, летальность меньше 1 %. При тяжелых желтушных формах ле­тальность достигает 30 % и более. Но отдаленные исходы у всех ре- конвалесцентов благоприятные, стойкое нарушение функций орга­нов, инвалидизация не характерны.

Профилактика. Общая профилактика заключается в уничтожении грызунов, защите водоемов от загрязнения выделениями грызунов, домашних и сельскохозяйственных животных. В неблагополучных по лептоспирозу регионах может проводиться вакцинация собак и домашнего скота, однако она предотвращает развитие болезни, но не инфицирование с последующим выделением лептоспир с мочой. При возможности инфицирования, связанного с профессией, реко­мендовано ношение защитной одежды.

Специфическая профилактика не разработана, сложности связаны с антигенными различиями большого количества лептоспир. Пред­принимаются попытки вакцинации лиц, проживающих на неблагопри­ятных по лептоспирозу территориях и относящихся к группе повы­шенного риска заражения, гретой корпускулярной вакциной, содер­жащей антигены четырех наиболее часто встречающихся серогрупп лептоспир. Но целесообразность такой вакцинации признается не всеми.

При кратковременном выезде в неблагополучные по лептоспиро­зу регионы с профилактической целью можно применять доксициклин (200 мг 1 раз в неделю), последний прием препарата — в конце путешествия или сразу по возвращении домой.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *