Лептоспироз.

Лептоспіроз.лептоспира (2)

Лептоспірозгостре циклічне захворювання людини й тва­рин, спричинюване різними штамами лептоспір. Характери­зується значним поліморфізмом клінічних проявів (з переваж­ним ураженням нирок та печінки), патогенетичну основу яких становлять генералізований капіляротоксикоз і дія імунних ком­плексів.

Синоніми: хвороба Васильєва—Вейля, водяна гарячка, лугова гарячка, собача гарячка, японська семиденна гарячка, нанукаямі, хвороба свинопасів, болотна гарячка тощо.

Лат. — leptospirosis.

Англ. — leptospirosis.

Короткі історичні відомості про лептоспіроз.

Захворювання, що нагадують леп­тоспіроз, описувалися здавна. У 1841 р. російський лікар Зейдліц, а в 1883 р. французький лікар Landusi повідомляють про випадки захво­рювань, які перебігали з тяжкою інтоксикацією, жовтяницею та ура­женням нирок. Цією проблемою зацікавився М.П. Васильєв, учень С.П. Боткіна. У 1886 р. він опублікував результати своїх спостере­жень за перебігом хвороби у 17 пацієнтів. Він назвав хворобу «ін­фекційна жовтуха». Того ж року з’являється повідомлення A. Weil про аналогічні захворювання (він спостерігав 4 випадки). Праці цих дослідників дали змогу на підставі особливостей клінічного перебігу виділити нову хворобу в окрему нозологічну форму, що згодом отри­мала назву «хвороба Васильєва—Вейля».

У 1907 p. A. Stimson описав мікроорганізм, виявлений ним у нир­ках хворого, який помер, як вважали, від жовтої гарячки. Та лише в 1915 р. японські вчені Inoda, Ito та інші виділили чисту культуру збудника (ним виявився новий вид спірохет) і довели його зв’язок з хворобою Васильєва—Вейля. У 1916 р. аналогічний збудник було виділено в Німеччині (Hubener, Reiter), потім ще один— в Японії. Кожний дослідник давав йому нове ім’я переважно з урахуванням місця первинного виявлення, але звивисту форму збудника у назвах відображали всі («Spirochaeta»). За пропозицією Nogushi в 1917 р. ця спірохета отримала назву «лептоспіра» (від грец. leptos — ніж­на, тонка; speira— спіраль), що відповідало особливостям структу­ри нової спірохети. Лише в 1922 р. було встановлено переконливий зв’язок захворювання людини на лептоспіроз з патологією, що її ви­явили в щурів.

Вивченням лептоспірозу в нашій країні займалися Г.В. Епштейн, В. А. Башенін, С.І. Тарасов, В.Г. Базилевський та ін.

До середини 60-х років XX ст. вже було відомо понад 124 серотипи лептоспір, патогенних для людини. Відмінності в клінічному перебігу захворювань, спричинюваних різними представниками лептоспір, були відображені в уже існуючих класифікаціях. Так, вважалося, що йдеться про окремі групи інфекційних захворювань (лептоспірозів), які відрізняються за етіологією й особливостями клінічного перебі­гу, — жовтяничний (іктерогеморагічний) лептоспіроз (син. — хво­роба Васильєва— Вейля), спричинюваний L. icterohaemorrhagiae, та доброякісний безжовтяничний лептоспіроз, який частіше опису­вали під назвами «безжовтяничний лептоспіроз», «водяна гарячка», його збудником, як вважали, були інші лептоспіри (L. grippotyphosa, L. pomona тощо).

Однак подальші дослідження сприяли обґрунтуванню висновку про те, що патогенетичні механізми, які виникають в організмі лю­дини після зараження різними лептоспірами, універсальні, а тому не доводиться говорити про сувору специфічність клінічних про­явів, зумовлених дією лише певного їх серовару. З 1973 р. патоло­гію, спричинювану лептоспірами, почали розглядати як єдину но­зологічну форму— лептоспіроз (не лептоспірози!), а виділені збуд­ники — як серологічні варіанти єдиного роду патогенних лептоспір (L. interrogans).

Щороку виявляють нові різновиди роду патогенних лептоспір, кількість їх на сьогодні досягає 200.

Актуальність лептоспірозу.

Лептоспіроз належить до найпоширеніших зоонозних захворювань, він зустрічається на всіх континентах. Саме тому, що основним джерелом інфекції є гризуни, меншою мірою — свійські тварини, формуються важко контрольовані міські й природ­ні осередки. Нагляд тим більше ускладнюється, що тварини можуть тривало, іноді місяцями, виділяти лептоспіри із сечею, залишаючись зовні здоровими. Навіть вакциновані тварини можуть бути стійки­ми носіями лептоспір, виділяючи їх у великій кількості в навколишнє середовище. Висока сприйнятливість до інфекції людей та легкість інфікування створюють небезпеку зараження та захворювання лю­дини під час перебування її в природних осередках лептоспірозу, а також за наявності інфікованих гризунів у житлових приміщеннях, на складах, фермах тощо, під час контактування з хворими та інфіко­ваними свійськими тваринами.

Тяжкість перебігу окремих клінічних форм із швидким наростан­ням клінічної симптоматики становить нерідко реальну загрозу для життя хворого, а поліорганність уражень, що проявляються полімор­фізмом клінічних проявів, часто стає причиною діагностичних поми­лок — при первинному звертанні кількість таких помилок, за деяки­ми даними, досягає близько 90 %. А у хворого на лептоспіроз кожний втрачений день зменшує шанси на виживання.

Етіологія лептоспірозу.

У1973 р. на пропозицію підкомітету ВООЗ рід Leptospira було розділено на 2 види, що мають відмінності на генетичному рівні: патогенні (L. interrogans) і сапрофітні, непатогенні (L. biflexa) лепто­спіри. Збудники роду Leptospira належать до родини Spirochaetaceae.

лептоспира (3)Лептоспіри — ніжні, тонкі, спірально звиті клітини з безліччю завитків (до 20 і більше). Їх довжина — 3—ЗО мкм, діаметр — 0,1—0,       2 мкм. Ті, що коротші, — представники свіжих штамів лептоспір, довші — із культур, які культивували тривалий час. Кінці деяких леп­тоспір бувають у вигляді гачків. Живі лептоспіри слабко заломлю­ють світло, тому вони напівпрозорі й мало помітні в нефарбованому стані. При мікроскопії в темному полі їх добре видно, вони нагаду­ють гірлянди перлин. Лептоспіри погано фарбуються аніліновими барвниками, тому для їх фарбування звичайно використовують ме­тод імпрегнації сріблом.

Лептоспірам властива активна рухливість — здійснюють обертові (навколо поздовжньої осі) й прямолінійні рухи, що сприяє проник­ненню їх в організм людини та тварин. За допомогою електронної мікроскопії у лептоспір виявлені такі основні структури: тришаро­ва оболонка, цитоплазматичний циліндр, розташований під нею, а також осьова нитка, яка за фізичними та хімічними властивостями схожа на джгутики бактерій. Ядро розташоване у вигляді нуклеоїду. У тендітній цитоплазмі лептоспір є різні структури, що беруть участь в обміні речовин.

Антигенна структура лептоспір надзвичайно мозаїчна. Окремі серовари мають декілька антигенів, якісно нерівноцінних. Штами, що не відрізняються за антигенною структурою, можуть мати суттєві відмінності за рівнем патогенності для різних тварин. Антигени леп­тоспір можна об’єднати в 2 основні комплекси:

—  типоспецифічний (серовароспецифічний), розташований у поверхневих структурах клітини;

—  родоспецифічний, розташований у глибині клітини.

Серовари зі спільними антигенами об’єднані в серологічні групи.

Найбільш поширені на території України лептоспіри серогруп icterohaemorragiae, grippotyphosa, pomona, bataviae, canicola, hebdomadis, tarassovi  та деякі інші.

Крім різних білків, у лептоспірах є високим вміст ліпідів (більша частина їх припадає на фосфоліпіди), що відіграють важливу роль в їх метаболізмі, а також полісахаридів.

Оптимальні для вирощування лептоспір є рідкі та напіврідкі сере­довища з вмістом 5—10% кролячої сироватки (наприклад, середо­вище Ферворта—Вольфа). Ростуть лептоспіри повільно, 5—10 діб, а іноді ріст визначається лише наприкінці 3-го — на початку 4-го тиж­ня. Лептоспіри ростуть і на деяких твердих живильних середовищах (забуферений сироватковий агар, сироватковий агар з додаванням середовища Ігла тощо). При цьому утворюються S- і R-форми ко­лоній, які подібні до колоній грамнегативних бактерій. Окрім пев­ного складу середовища для вирощування лептоспір необхідні тем­пература + 28… +30 °С, наявність кисню, рН 7,0—7,4. У дослідах на білих мишах доведено здатність лептоспір утворювати L-форми. Розмножуються лептоспіри поперечним діленням.

Лептоспіри добре пристосовуються до низьких температур — зберігаються у кольорових агарових середовищах у холодильнику до 8 міс, але на них згубно діє висушування (вони типові гідрофіли), сонячні промені, кисле середовище, стандартні дезінфекційні роз­чини. Саме рН середовища визначає той факт, що в сечі травоїдних тварин вони залишаються життєздатними тривалий час (якщо вона не «заселяється» іншими організмами, оскільки співіснувати з ними лептоспіри не можуть), а в сечі м’ясоїдних тварин досить швидко ги­нуть.

Швидко гинуть лептоспіри в морській воді, торфовищах, але доб­ре зберігаються в чистій річковій воді. При кип’ятінні гинуть миттє­во, при температурі + 70 °С — через 10 с. Лептоспіри чутливі до багатьох антибіотиків (пеніциліни, тетрацикліни, цефалоспорини тощо), але є внутрішньовидові відмінності щодо ступеня цієї чутливості до окремих антибіотиків.

Лептоспіри ушкоджують організм людини і тварин завдяки наяв­ності різних факторів патогенності. Найважливіший з них — ендо­токсин, який виділяється під час руйнування лептоспір. Усі власти­вості ендотоксину вивчені недостатньо, але, як вважають, він спри­чинює пірогенну, шкірно-некротичну й летальну дію на культури тканин, причому вона проявляється не лише внаслідок впливу внут­рішньоклітинних продуктів, а й фільтратів культур. Та все ж здат­ність до утворення екзотоксину у них не доведено, хоча цілком і не спростовано. Проте доведено здатність лептоспір продукувати плазмокоагулазу, фібринолізин, розчинний екстрацелюлярний гемолі­зин. Крім того, клітини лептоспір містять гемолітичний фактор, який виявляє свою дію за наявності комплементу під час руйнування клі­тини. Припускається наявність Vі-антигену в деяких штамів лепто­спір. Ступінь вірулентності лептоспір може змінюватися залежно від умов їх культивування.

Паразитування лептоспір в організмі людини і тварин супровод­жується виробленням специфічних антитіл: аглютинінів, преципіти­нів, комплементзв’язувальних. У процесі їх життєдіяльності ймовір­ні мутації, що проявляються виникненням рецидивів хвороби.

Епідеміологія дептоспірозу.

Лептоспіроз — зоонозна інфекція. Чутливі до лептоспірів багато диких і сільськогосподарських тварин, вони і є ре­зервуаром інфекції. Але чутливість окремих видів тварин до різних лептоспір неоднакова. Так, основне джерело лептоспір серогрупи icterohaemorragiae — сірі щури (рідше— собаки), серогрупи дгірроІурЬова — миша польова й хатня, ондатри (рідше — велика ро­гата худоба), серогрупи Ьаіалгіа — рудий щур та миша-маля (рідше — собаки, кішки), ротопа — хатня та лісова миші, сірі щури, полівки, їжаки (рідше — поросята й дорослі свині, велика рогата худоба, со­баки) . У тварин спостерігаються найрізноманітніші варіанти перебі­гу хвороби, але найбільшого значення набувають субклінічні форми та носійство, яке може бути тривалим, при цьому лептоспіри у вели­кій кількості виділяються із сечею. У відкритих прісних водоймищах лептоспіри, що потрапили туди з сечею, можуть зберігатися протя­гом місяця, а у вологому ґрунті — близько 9 міс, не гинучи навіть під час зимових морозів.

распространение лептоспирозаПри лептоспірозах формуються природні осередки, в яких збуд­ник циркулює між певними, чутливими до нього видами тварин. Людина в циркуляцію лептоспір між цими тваринами включаєть­ся випадково, хвора людина небезпеки для оточуючих звичайно не становить, проте слід дотримуватися обережності під час роботи з її кров’ю та сечею. Як доведено останнім часом, у ланцюг циркуля­ції деяких патогенних лептоспір можуть включатися птахи. Були ви­явлені патогенні лептоспіри в окремих представників класу плазунів (черепахи, змії, ящірки), але епідеміологічної ролі вони не відіграють.

Основні чинники передавання — інфіковані вода, продукти, рос­лини та ґрунт.

Якщо раніше лептоспіроз називали хворобою брудної води, то за­раз переконались, що саме в чистій, а не брудній воді створюються сприятливіші умови для виживання й зберігання лептоспір. Зара­жають воду своєю сечею хворі тварини та носії, які приходять на во­допій. Лептоспіри також можуть потрапляти на траву, харчові про­дукти.

Основний шлях проникнення лептоспір в організм людини — че­рез ушкоджену шкіру та слизові оболонки. Вважається, що алімен­тарним шляхом заразитися неможливо, оскільки кислотність шлун­кового соку згубна для лептоспір, жовч знищує їх миттєво. Але зара­ження може відбуватися через слизову оболонку порожнини рота, особливо якщо на ній є ушкодження.

Не зареєстровані випадки зараження людини трансмісивним шляхом, хоча доведено, що лептоспіри тривалий час (до 1 міс) мо­жуть зберігатися в організмі деяких комах (мухи-жигалки, ґедзі).

Існує професійний ризик виникнення захворювання в лісорубів, косарів, працівників ферм, ветеринарів, робітників колекторів. До групи ризику належать і аматори-рибалки. Найчастіше хворіють мо­лоді люди, які полюбляють купання, риболовлю, пікніки на природі.

Пік захворюваності припадає на літні місяці, саме в цей час ство­рюються найкращі умови для інфікування. Виникає захворювання переважно у вигляді спорадичних випадків, надзвичайно рідко — у вигляді групових спалахів (здебільшого під час роботи на плантаціях цукрової тростини та рисових полях), тому часто не розпізнається.

Сприйнятливість загальна.

Класифікація

За вираженістю клінічних проявів виокремлюють такі форми:

—  маніфестну;

—  субклінічну.

Залежно від наявності жовтяниці маніфестна форма може пере­бігати як:

—  жовтянична;

—  безжовтянична.

За тяжкістю перебігу маніфестиої форми визначається як:

—  легкий;

—  середньої тяжкості;

—  тяжкий;

—  фульмінантний.

Лептоспіроз може перебігати:

—без рецидивів;

—з рецидивами (у цих випадках ймовірний затяжний перебіг).

Зразок формулювання діагнозу.

Діагноз лептоспірозу повинен підтверджуватися специфічними методами діагностики, що слід ві­дображувати в діагнозі. При цьому відзначають групову назву виді­лених лептоспір, а не серологічний варіант. Оскільки лептоспіроз практично завжди — гостра інфекція, слово «гостра» при формулю­ванні діагнозу не вживають.

  1. Лептоспіроз (серогрупа ісІегосЬаешоггЬадіае), жовтянична форма, тяжкий перебіг. ГНН.
  2. Лептоспіроз (серогрупа рошопа), безжовтянична форма, пере­біг середньої тяжкості.
  3. Жовтяничний лептоспіроз (серогрупа сапісоїа), затяжний ре­цидивний тяжкий перебіг, ДВЗ-синдром.

Патогенез лептоспірозу.

Можливість розвитку захворювання після зараження залежить від кількості збудників, їх патогенності, реактивності орга­нізму. При цьому один і той самий серовар лептоспір може спричи­нювати захворювання з різними клінічними проявами — від найтяж­чих жовтяничних форм із ДВЗ-синдромом та ІТШ до безжовтянич- них, які мають відносно легкий перебіг і навіть субклінічних форм.

Проникнення лептоспір до організму відбувається через ушкод­жену шкіру, а також слизові оболонки порожнини рота, стравоходу, носа, кон’юнктиви. Уже через 5—ЗО хв вони виявляються в крові, при цьому місцева реакція (на місці їх проникнення) не розвивається.

Первинна лептоспіремія триває 3—5 днів, не супроводжуючись будь-якими клінічними проявами. У цей час із кров’ю лептоспіри за­носяться в усі органи і тканини (відбувається первинна дисемінація збудника), де вони потім розмножуються та накопичуються, найак­тивніше цей процес відбувається в печінці і нирках.

Уже на цьому етапі (проникнення, первинна бактеріемія та пер­винна дисемінація), що відповідає інкубаційному періоду, виника­ють різні захисні та формуються патологічні реакції в організмі. У перші години після зараження відбувається підвищення активності лаброцитів з посиленням вироблення гістаміну, стимуляція фагоци­тозу, а також системи імунітету, що пояснює ранню (на 3—4-й день хвороби) появу захисних антитіл у крові. Однак, якщо клітинні за­хисні реакції виявляються неспроможними й знищення збудників не відбувається, процес переходить у чергову стадію з подальшим розвитком хвороби.

Із вогнищ, де відбувається розмноження й накопичення лепто­спір, вони у великій кількості виходять у кров’яне русло (вторинна бактеріемія). З цієї миті у людини з’являються клінічні прояви хво­роби. Оскільки організм був підготовлений до такої агресії (не лише стимуляцією системи імунітету вже під час первинної бактеріемії, а й сенсибілізацією організму продуктами розпаду та життєдіяльності лептоспір), то реакція на вихід лептоспір у кров буває достатньо бурхливою, що пояснює гостроту початку хвороби та виражений з перших днів токсикоз. Загибель лептоспір під дією специфічних та неспецифічних факторів захисту супроводжується надходжен­ням у кров різних компонентів зруйнованих паразитів (див. розділ «Етіологія»), які спричинюють ушкоджувальний ефект. Унаслідок їх дії на судини розвивається універсальний капіляротоксикоз, від­так з’являються крововиливи у шкіру та внутрішні органи, рідина з кров’яного русла виходить у прилеглі тканини, відбувається згущен­ня крові. Гемолітична активність лептоспір призводить до гемолізу еритроцитів, що в тяжких випадках може супроводжуватися роз­витком вираженої гемолітичної анемії та жовтяниці. Явища капіля­ротоксикозу з порушенням гемодинаміки, анемія сприяють розвит­кові гіпоксії та різних розладів діяльності органів.

Вторинна лептоспіремія триває відносно недовго — 3—7 днів, але цього буває іноді достатньо для розвитку тяжких порушень аж до ІТШ та ДВЗ-синдрому. Основа розвитку ДВЗ-синдрому— підвищен­ня проникності судин у поєднанні з виниклою коагулопатією спожи­вання, на тлі якої зменшуються кількість тромбоцитів, рівень про­тромбіну, зменшується час згортання крові, змінюються й деякі інші показники. Це може стати причиною виникнення масивних, іноді несумісних із життям кровотеч. Але при лептоспірозі підвищується рівень фібриногену, внаслідок чого утворюються фібринові тромби у нирках та легенях.

На тлі лептоспіремії та капіляротоксикозу виникає порушення електролітного балансу, КОС. Підвищення проникності судин супроводжується розвитком позаклітинної гіпергідратації (це прояв­ляється набряками) в поєднанні з внутрішньоклітинною дегідрата­цією. Посилення обмінних процесів призводить до розвитку мета­болічного ацидозу, на тлі якого посилюється вихід калію з клітин та накопичення його в плазмі, нерідко до критичних показників.

Тяжкість порушень, які виникли, посилюється й тим, що поряд із лептоспіремією, що триває, та капіляротоксикозом продовжується й активне проникнення лептоспір практично в усі органи і тканини. Ця вторинна дисемінація значно масивніша, ніж первинна, вона супроводжується вираженим ушкодженням цих органів.

Найбільш закономірне для лептоспірозу ураження нирок, яке має багатофакторний характер: гіпоксія, ушкодження токсином у місцях проникнення та загибелі лептоспір, утворення фібринових тромбів, у більш пізні терміни — дія імунних комплексів. Практично в усіх хворих виявляються ознаки інтерстиційного нефриту (він не встигає розвинутися лише при фульмінантних формах), а в тяжких випад­ках розвивається гострий тубульозний некроз. Ниркова патологія з розвитком ГНН може бути однією з причин смерті хворих на леп­тоспіроз. Проте в тих, хто подолав хворобу, функція нирок звичайно відновлюється повністю. Оскільки розмноження лептоспір у нирках відбувається переважно в міжклітинних проміжках, куди не прони­кають антитіла, в нирках лептоспіри зберігаються значно довше, ніж в інших органах. Тому вони можуть тривало виділятися з сечею після зникнення клінічних симптомів (це буває у вегетаріанців, сеча яких має лужну реакцію). Проникаючи в достатніх кількостях із нирок у кров, лептоспіри можуть спричинювати рецидиви.

Для лептоспірозу характерні зміни в печінці. Унаслідок ушкод­ження судин набрякають тканини, але гепатоцити звичайно страж­дають мінімально, тому й порушення функцій печінки зумовлені переважно її набряком та метаболічними змінами. Самі лептоспіри розмножуються лише у внутрішньоклітинних просторах. Підвищен­ня рівня прямого білірубіну в поєднанні з відносно невисокою актив­ністю АлАТ і АсАТ свідчить більше на користь холестазу, а не гепато- некрозу, хоча при тяжкому перебігу в печінці можуть виникати на­віть вогнища некрозу. У реконвалесцентів не формується хронічний гепатит, функція печінки відновлюється повністю.

Ушкодження серцевого м’яза буває зумовлене здебільшого роз­витком на тлі лептоспірозу гіпоксії, електролітними порушеннями, ендогенною інтоксикацією (у тому числі уремією при ураженні ни­рок). Можливі численні геморагії й навіть розвиток геморагічного міокардиту.

У легенях, плеврі, трахеї, бронхах виявляють набряк, геморагії, ймовірний розвиток геморагічного пневмоніту. Вважають, що всі порушення зумовлені дією токсину та інших біологічних компонен­тів, але не самих лептоспір.

У шлунку й кишках виникають набряк і гіперемія слизової оболон­ки, а нерідко й геморагії — від дрібнокрапчастих до великих і навіть поверхневих некрозів з подальшим утворенням ерозій та виразок. Це може спричинювати масивні шлунково-кишкові кровотечі, особ­ливо в разі розвитку ДВЗ-синдрому.

Крововиливи в надниркові залози можуть спричинити розвиток синдрому Вотергауза—Фрідеріхсена.

Одним з яскравих симптомів лептоспірозу є сильний біль у м’язах, особливо литкових. При біопсії м’язів у них удавалося виявити леп­тоспіри, а наслідком їх безпосередньої дії в поєднанні з токсичною та гіпоксичною є ушкодження м’язових волокон (вакуолізація цитоплаз­ми, втрата фрагментації тощо). Те, що в патогенезі ушкоджень м’язів провідна роль належить лептоспірам, доводить такий факт: з появою антитіл у крові біль у м’язах зменшується, а потім повністю зникає.

Досить своєрідне ушкодження ЦНС при лептоспірозі. Гематоен- цефалічний бар’єр проникний для лептоспір, тому вони майже за­кономірно виявляються там з перших днів хвороби. Однак менін­гіт зазвичай не розвивається; якщо навіть з’являються менінгеаль- ні знаки, то це частіше прояв менінгізму. На 2-му тижні можливий розвиток справжнього менінгіту зі змінами в складі спинномозкової рідини. Оскільки лептоспіри до цього часу в спинномозковій рідині вже не виявляються, вважають, що основним ушкоджувальним чин­ником ЦНС є ІК. При лептоспірозі з перших днів на тлі виражених судинних порушень можливий розвиток набряку мозку, тяжких ло­кальних судинних розладів (особливо у людей літнього віку).

У період лептоспіремії лептоспіри проникають і в передню каме­ру ока, внаслідок чого виникає увеїт. Процес може мати рецидивний характер.

Падіння температури тіла зумовлене різким зменшенням леп­тоспіремії або навіть її повним припиненням на тлі активації неспе­цифічних захисних реакцій та формування специфічного імунітету. Але оскільки лептоспіри здатні довго зберігатися в деяких органах, залишаючись недоступними для дії антитіл (звичайно в нирках), то найближчим часом можуть початися рецидиви хвороби з новою хвилею лептоспіремії. Крім того, на 2-му тижні ушкоджувальну дію на органи можуть спричинювати утворені до того часу ІК. Найчасті­ше це проявляється з боку нирок у формі нефрозонефриту, з боку ЦНС — асептичного менінгіту; можливий розвиток гепатиту.

Стійка нормалізація температури тіла та стану хворого не завжди збігається з повним очищенням організму від лептоспір — вони ще протягом декількох тижнів можуть виділятися із сечею.

У кінцевому підсумку настає повне звільнення організму від збуд­ників унаслідок формування стійкого типоспецифічного імунітету.

Патогенез безжовтяничної форми відрізняється переважно менш значним ушкоджен­ням судин і як наслідок — меншою тяжкістю ураження внутрішніх органів; для цієї форми не характерні розвиток жовтяниці, ДВЗ-синдрому, ГНН.

Як особливий варіант тяжкого перебігу лептоспірозу описують синдром Вейля (тривала гарячка, порушення свідомості, жовтяниця, анемія), в генезі якого ще багато залишається неясним; своїх прибіч­ників має як теорія токсичної дії лептоспір, так і теорія дії ІК.

Безумовно, опис патогенезу лептоспірозу, як і його окремих клінічних проявів не можна вважати вичерпним, бо багато закономірностей патології, спричиненої лептоспірами, залишаються ще недостатньо вивченими. Та все ж лікареві легше зорієнтуватися з вибором лікувальної тактики, якщо він знає основ­ні причини порушень, що виникають найчастіше.

Клініка жовтяничної форми лептоспірозу.

Інкубаційний період становить 7— 13 днів, але ймовірні коливання в межах 2—20 днів.

Хоча буває і продром протягом 12 днів (слабкість, розбитість, підвищена втомлюваність), сіле здебільшого захворювання почи­нається гостро, раптово, з ознобу, різкого підвищення температу­ри тіла до 39,5—40 °С, сильного головного болю, болю в м’язах. Уже наступного дня вираженою стає вибірковість м’язового болю — пе­реважно в литкових м’язах; біль може бути настільки інтенсивним, що позбавляє хворого здатності пересуватися. Часто одночасно з’являється біль у м’язах стегон, попереку, хоча й менш інтенсивний. Болісні не лише рухи, а й пальпація м’язів, визначається виражена гі­перестезія шкіри. Сильний головний біль нерідко поєднується з без­сонням. Апетит відсутній, буває блювання.

Гіперемія й одутлість шкіри обличчя та верхньої частини тулуба (симптом каптура), ін’єкція судин склер та кон’юнктиви, її набряк­лість стають виразно помітними вже з 2-го дня хвороби. Помірно гі- перемійована й слизова оболонка порожнини рота, буває енантема. Язик сухий, обкладений сіруватим нальотом, а в наступні дні на тлі геморагічного синдрому наліт може набувати темного кольору. Час­то з’являється herpes labialis.

Геморагічний синдром може виникати в різні терміни, іноді навіть з перших днів хвороби. Першими його проявами звичайно бувають гематоми в місцях ін’єкцій, носові кровотечі, кровоточивість ясен. У подальшому можливе приєднання кишкових, маткових кровотеч (вірогідні причини гіповолемії).

Уже в перші дні хвороби у хворих можлива висипка на шкірі тулу­ба та кінцівок — кореподібна, краснухоподібна, уртикарна, скарла- тиноподібна, еритематозна. Така висипка — непостійна ознака, вона виявляється у 20—40 % хворих. Значно постійніша ознака — гемора­гічна висипка, вона може з’являтися у вигляді як окремих петехій, так і великих геморагій. Геморагічні висипання з’являються не лише на шкірі, але й на склерах, кон’юнктиві. Що раніше з’являється гемо­рагічний синдром, то тяжчий перебіг і гірший прогноз.

Живіт буває помірно здутим, збільшення печінки визначається з перших днів хвороби, менш виражене збільшення селезінки. Іноді вже з перших днів виникає біль під час пальпації живота, що зумо­влено крововиливами в м’язи та заочеревинний простір. Біль буває таким сильним, що в лікаря іноді виникає думка про наявність у па­цієнта гострої хірургічної патології (суттєво допомагає в уточненні діагнозу наявність сильного болю й в інших м’язах, передусім —лит­кових). У деяких хворих виникає діарея (діарея і блювання теж мо­жуть сприяти розвиткові гіповолемії).

Водночас зменшується, іноді значно, кількість виділеної сечі, вона набуває червонуватого відтінку. У разі прогресування явищ нирко­вої недостатності можлива зміна олігурії на анурію (частіше це буває після 3—4-го дня хвороби).

Пульс прискорений, хоча буває й відносна брадикардія. Тони сер­ця приглушені з перших днів. На тлі геморагічного синдрому мож­ливий розвиток геморагічного міокардиту, а в подальші дні навіть гострої серцевої недостатності. Артеріальний тиск знижений, особ­ливо на тлі вираженого геморагічного синдрому, але він може підви­щуватися з розвитком ГНН, тим більше в разі активної інфузійної терапії.

Іноді у хворих з перших днів з’являється кашель, за наявності ге- морагійного синдрому в мокротинні можливі домішки крові. У леге­нях можуть вислуховуватися вологі хрипи, іноді з’являється біль у грудях при диханні.

Інтенсивний головний біль — одна з найпостійніших ознак. У час­тини хворих іноді з перших днів захворювання з’являються менін- геальні знаки, але вони на 1-му тижні зазвичай не поєднуються зі змінами в спинномозковій рідині, що характерно для менінгіту. З наростанням явищ набряку мозку ймовірні порушення свідомості, судоми, розлад дихання. У деяких хворих визначається несправжній менінгеальний синдром: через сильний біль у м’язах шиї та нижніх кінцівок хворий чинить опір огляду, який посилює біль, і створюєть­ся враження про наявність ригідності м’язів потилиці та позитивно­го симптому Керніга.

Іктеричність склер, а потім і шкіри з’являється за 1—2 дні до зни­ження температури тіла (приблизно 4—6-й день хвороби).

Температура постійного типу (переважно) тримається 5—8 днів, на цьому тлі можливі повторні озноби. Зниження температури тіла відбувається прискореним лізисом, літично до субфебрильних або навіть нормальних показників.

Період апірексії триває до 5—10 днів. Незважаючи на відсутність гарячки, саме в цей час такі прояви, як геморагічний синдром, жов­тяниця, ураження нирок, досягають максимуму, що супроводжуєть­ся погіршенням стану хворого. Інтенсивність жовтяниці — від не­значної до різко вираженої, корелює з тяжкістю перебігу хвороби. Водночас може наростати менінгеальний синдром, а в спинномозко­вій рідині виявляються зміни, характерні для менінгіту.

Приблизно з 3—5-го дня апірексії (це відповідає 9—15-му дню хвороби) стан хворого починає поліпшуватися: зменшуються інтен­сивність жовтяниці та вираженість геморагічного синдрому, віднов­люється функція нирок, зникають менінгеальні знаки. Хворий стає активнішим, у нього з’являється апетит, відновлюється сон.

Однак у 1/3 хворих виникає рецидив хвороби. Він розпочинаєть­ся так само раптово, як і первинні прояви. Для нього характерні такі самі прояви, як і для першого нападу, основні відмінності — відсут­ність жовтяниці, менш висока й більш коротка (до 3—7 днів) гарячка.

Усього може бути 2—3 такі рецидиви. Навіть своєчасно розпоча­те лікування не гарантує запобігання рецидивам, відсутні й надійні критерії, які б дозволили прогнозувати вірогідність їх виникнення. Відновний період, який починається з часу припинення останнього рецидиву, проходить повільно, що зумовлено поліорганністю ура­жень.

Викладену вище клініку лептоспірозу можна умовно представити у вигляді схеми, яка допомагає «прив’язати» основні клінічні прояви до певного періоду та патогенезу хвороби.

Таблиця. Відповідність клінічних проявів фазам хвороби

Терміни, тиж­день хвороби

Фази хвороби

Клінічні прояви

1-й

Септична. Провідний чин­ник патогенезу — лепто- спіремія; основні ушкод­жувальні чинники — ен­дотоксин і біологічно ак­тивні речовини лептоспір

Виражений загальноінтокси- каційний синдром. Поліорганні порушення. Наростання ознак ураження нирок

2-й

Токсична. Провідний чин­ник — тотальне ураження судин (універсальний ка­піляротоксикоз) Наростають і досягають мак­симуму порушення функції органів на тлі падіння темпе­ратури.

ГНН, ДВЗ-синдром, менінгіт, жовтяниця

3—5-й

Нестерильного імунітету

Рецидиви. За рахунок лепто­спір, які зберігаються в між­клітинних просторах нирок, можливі рецидиви.За їх відсутності йде поступо­ве очищення від лептоспір на субклінічному рівні й стихан­ня клінічних проявів. Можливе імунокомплексне ураження нирок, ЦНС

6-й

Стерильного імунітету (ти- поспецифічного).Повне очищення організ­му від лептоспір

Відновлення порушених функ­цій.

Одужання

Ця схема, як і всі інші, є, безумовно, орієнтовною, кожна з цих фаз може змінюватися щодо тривалості, але основні закономірності зберігаються.

Безжовтянична форма лептоспірозу відрізняється від жовтянич­ної відсутністю такої ознаки, як жовтяниця. Завдяки тому, що при цій формі значно менше виражені явища загального токсикозу (в тому числі й капіляротоксикозу), захворювання перебігає набагато легше, не супроводжуючись здебільшого тяжкими органними пору­шеннями.

У таблиці подано основні ознаки, які допоможуть уточнити схожість та відмінність між безжовтяничною та жовтяничною фор­мами лептоспірозу.

Таблиця. Особливості клінічних проявів безжовтяничної та жовтяничної форм лептоспірозу

Форми / Ознаки

Безжовтянична

Жовтянична

Інкубаційний період, дні

5—12

7—13 (2—20)

Початок

Гострий, раптовий

Гострий, раптовий

Температура тіла

39—40 °С

39,5—40,5 °С

Характер температур­ної кривої

Ремітивна, постійна

Постійна, ремітивна

Тривалість гарячки, дні

3—8

5—10

Падіння температури

Укороченим лізисом

Укороченим лізисом

Можлива кількість ре­цидивів

1—2

1—3

Загальні міалгії

+

-1- +

Біль у литкових м’язах

+

+ +

Головний біль

+

+ +

Ін’єкція судин склер і кон’юнктиви

+

+ +

Поліморфна висипка

У ЗО—40 % хворих

У 50 % хворих

Геморагічна висипка

Частіше відсутня. Імовірні одиничні пе- техії

Від петехій до крово­виливів

Гематоми

Можливі

Часто

Herpes nosalis et labialis

Часто

Часто

Жовтяниця

Буває закономірно

 

Продовження табли

Форми

Ознаки

Безжовтяничиа

Жовтянична

Збільшення печінки, селезінки Нудота, блювання

Менінгеальний синд­ром

Катаральний синдром Кров у мокротинні Ураження нирок Гематурія

ГНН

Кровотечі

Основні причини по­рушення свідомості

Тяжкість перебігу Прогноз

У 15—25 % хворих Можливі

Часто + + Можлива Не характерне Можлива мікрогематурія

Можливі

Асептичний менінгіт (менінгоенцефаліт)

Легкий, середньої тяжкості, дуже рід­ко — тяжкий Сприятливий, леталь­ність — рідко

У більшості хворих

Часто, бувають доміш­ки крові в блювотних масах

Часто

+

Можлива Закономірне Мікро- й макрогема- турія

Часто Часто, бувають масив­ними

Асептичний менін­гіт, уремічна енцефа- лопатія, набряк мозку Середньої тяжкості, тяжкий, фульмінант- ний

Летальність до 35 %

Незважаючи на те, що всі патогенні лептоспіри можуть спричинюва­ти дуже схожі за клінікою захворювання, все-таки деякі особливості в клінічному перебігу патології, викликаної різними типами їх, вияв­ляються. Так, до 80 % усіх жовтяничних форм пов’язано із серологіч­ною групою icterohaemorragiae, лептоспіроз типу pomona частіше, ніж інші, супроводжується розвитком менінгіту й навіть короткочас­них вогнищевих порушень, у 1/3 хворих на лептоспіроз, спричине­ний Іагазвоуі, виявляється регіонарний лімфаденіт. З переважанням форм середньої тяжкості і тяжких перебігає лептоспіроз, спричине­ний представниками групи canicola.

Як вважають, маніфесті форми зустрічаються значно рідше, ніж субклінічні (в 10% випадків), причому реєструються переваж­но жовтяничні форми, які розвиваються рідше, ніж безжовтяничні. Навіть L. icterohaemorragiae частіше спричинюють безжовтяничні форми. Ці форми хвороби (особливо спорадичні випадки) часто не розпізнаються і реєструються під іншими діагнозами. Субклінічні форми діагностуються ретроспективно за наявністю специфічних антитіл.

Клініка безжовтяничної форми лептоспірозу.

Легкий перебіг властивий безжовтяничній формі. Гарячка при цьому короткочасна (2—3 дні), загальноінтоксикаційний синдром виражений помірно, температура тіла рідко досягає 39 °С. Відсутні тяжкі органні порушення. Рецидивів здебільшого не буває. Як пра­вило, такі випадки не розпізнаються.

У хворих із перебігом лептоспірозу середньої тяжкості безжов­тянична форма буває у 90—95 % випадків, жовтянична реєструється лише в 5—10 % хворих.

Безжовтянична форма, перебіг середньої тяжкості, характери­зується вираженою інтоксикацією, можливі марення, колапси на висоті гарячки, бувають петехії на шкірі. Але тяжкі органні уражен­ня за відсутності тяжкої фонової патології не розвиваються.

Перебігу жовтяничної форми середньої тяжкості не властиві ви­ражені розлади гемодинаміки, масивні кровотечі, анурія, високий рівень білірубіну; головне — ураження нирок, які не досягають сту­пеня ГНН, помірна жовтяниця без посутнього підвищення актив­ності АлАТ і АсАТ. Кровотечі можливі, але крововтрати не досягають критичних величин.

Тяжкий перебіг характерний переважно для жовтяничної форми. У хворих спостерігають яскраво виражені всі прояви ендотоксикозу і капіляротоксикозу: геморагічний синдром у поєднанні з ДВЗ-синдромом, ураження нирок з ГНН, геморагічний міокардит із серцевою слабкістю, токсичну енцефалопатію, набряк-набухання головного мозку, недостатність надниркових залоз. У виняткових випадках імовірні навіть ушкодження гепатоцитів з розвитком печінкової не­достатності. Для тяжкого перебігу лептоспірозу характерна висока летальність.

Тяжкий перебіг буває притаманний і безжовтяничній формі, тяж­кість у цих випадках зумовлена переважно розвитком серцевих порушень (переважно у людей літнього віку й людей з обтяженим анамнезом) і зрідка — кровотеч. У вагітних жінок лептоспіроз може призвести до загибелі плода.

Особливе місце займає жовтянична форма з фульмінантним пе­ребігом, при якій летальність досягає 100 %. У цих випадках просте­жується надзвичайно бурхлива динаміка: геморагічний синдром з масивними кровотечами, набряк мозку з подальшою комою, ГНН виникають іноді вже у 1-шу добу. Жовтяниця теж може з’явитися з перших днів, але іноді смерть настає ще до її виникнення (у 1-шу — 3-тю добу).

У період реконвалесценції порушені функції відновлюються по­вільно, іноді протягом декількох тижнів і навіть місяців (залежить від тяжкості перебігу, кількості рецидивів, особливостей преморбідного стану). Особливо тривало зберігається астеновегетативний синдром.

Ускладнення при лептоспірозі.

У хворих із безжовтяничними формами ускладнен­ня бувають рідко. На висоті гарячки спостерігаються колапси, пси­хози, а також асептичний менінгіт (частіше, ніж при жовтяничній формі), ірит та іридоцикліт (іноді у віддалені терміни, навіть через декілька місяців після перенесеного захворювання).

При жовтяничних формах, крім перерахованих вище ускладнень, можливий розвиток ДВЗ-синдрому з масивними кровотечами, ІТШ, ГНН, синдрому Вотергауза—Фрідеріхсена, уремічної енцефалопатії, набряку-набухання мозку, геморагічного міокардиту і навіть кардіо- генного шоку. Можливий розвиток набряку легенів і мозку на тлі ГНН і нераціональної інфузійної терапії. Описані випадки виник­нення на тлі захворювання артритів, у віддалені терміни — м’язових атрофій. За тяжкого перебігу створюються умови для виникнен­ня тяжких септичних ускладнень (гнійний паротит, пневмонії). З’явилися повідомлення про розвиток у дорослих гострої дихальної недостатності (дистрес-синдрому).

Наслідки лептоспірозу.

Безжовтяничні форми перебігають сприятливо, леталь­ні випадки практично не реєструються. При жовтяничних формах летальність досягає ЗО—35 %.

Особливістю цієї інфекції є те, що вона не дає інвалідизації: навіть після тяжких жовтяничних форм поступово настає повне відновлен­ня порушених функцій.

Методи діагностики лептоспірозу.

Загальиокліиічні методи.

Загальний аналіз крові. Кількість еритроцитів зменшується за наявності кровотеч та гемолізу. Для розпалу хвороби характерні лейкоцитоз — від невисо­кого до значного (до 30 109/л і більше), нейтрофільоз. ШОЕ значно збільшена (до 40—50 мм/г).

При жовтяничних формах може бути значно зменшена кількість тромбоцитів.

Аналіз сечі. У розпал хвороби при всіх формах виявляється гаряч­кова альбумінурія (різного ступеня вираженості залежно від тяж­кості перебігу), зниження відносної щільності сечі внаслідок пору­шення концентраційної функції нирок. Мікрогематурія можлива й при безжовтяничних формах. У разі тяжкого перебігу буває макро- гематурія, виявляються свіжі й вилужені еритроцити, а також гіалі- нові та зернисті циліндри. Лейкоцитурія не характерна. З появою жовтяниці в сечі виявляються жовчні пігменти.

Аналіз калу. Навіть за наявності вираженої жовтяниці кал не бу­ває цілком знебарвленим. Доцільно стежити за кольором калу, при потребі ставити реакцію Грегерсена з метою своєчасного виявлення шлунково-кишкових кровотеч.

Аналіз спинномозкової рідини. У перші дні хвороби за наявності менінгеального синдрому може визначатися лише підвищення внут­рішньочерепного тиску; незважаючи на наявність лептоспір у спин­номозковій рідині, склад її не змінений (клітинний та біохімічний). З 2-го тижня хвороби лептоспіри вже не виявляються, але кількість лейкоцитів підвищена (до 500 у 1 мкл і навіть більше), спочатку пе­реважають нейтрофіли, надалі — лімфоцити й моноцити. Вміст глю­кози залишається нормальним, білка— нормальним або незначно підвищеним. Реакція Панді слабкопозитивна. За наявності гемора­гічного синдрому в спинномозковій рідині можливе виявлення ерит­роцитів (переважно змінених).

Біохімічні методи дослідження.

Найзначніші зміни виявляють при жовтяничних формах. Ступінь підвищення білірубіну корелює з тяжкістю перебігу, при цьому підвищується як непряма, так і пряма фракції білірубіну. Активність АлАТ і АсАТ збільшена нерізко, ос­кільки гепатонекроз не властивий, активність АсАТ може бути біль­шою, ніж АлАТ, за рахунок значних позапечінкових ушкоджень. Але за тяжкого перебігу рівень АлАТ і АсАТ може підвищуватися досить суттєво, що є надійним прогностичним показником. Підвищений рі­вень ЛФ, що свідчить про холестаз; тяжкі ушкодження м’язової тка­нини супроводжуються підвищенням рівня КФК. Знижена загальна кількість білка, переважно за рахунок альбумінів, А/Г коефіцієнт стає меншим за 1. На тлі ДВЗ-синдрому визначають значне знижен­ня рівня протромбіну, збільшення часу згортання крові та трива­лості кровотечі, але підвищений вміст фібриногену. З прогресуван­ням явищ ГНН наростає азотемія, підвищується рівень креатишну. На тлі гіпоксії виникають порушення КОС, у разі частого блюванн* діареї — порушення електролітного складу плазми, головним чином за рахунок зменшення вмісту калію в крові.

Додаткові методи діагностики.

Обов’язкове визначення групи крові й резусу.

Необхідно суворо стежити за водним балансом. ЕКГ проводять у динаміці. Може знадобитися рентгенографія легенів, УЗД. До обсте­ження хворих слід залучати окуліста (очне дно).

Специфічна діагностика.

Бактеріоскопія. Лептоспіри виявляю» у крові та інших біологічних рідинах у різні періоди хвороби, тому матеріал для дослідження забирають з урахуванням цих періодів. У перші дні (1—7-й) лептоспіри можуть виявлятися в крові при до­слідженні в темному полі. Але, проводячи це дослідження, треба пам’ятати, що лептоспіри можна прийняти за нитки фібрину, що призводить до помилок діагностики. Цей метод найчастіше застосо­вують, досліджуючи спинномозкову рідину (1-й тиждень хвороби). Починаючи з 2-го тижня, лептоспіри можуть бути виявлені в сечі (іноді навіть протягом кількох наступних тижнів).

Для дослідження біоптатів тканин можна застосовувати метод ім­прегнації сріблом.

Для виявлення лептоспіремії при фарбуванні мазків можна вико­ристовувати метод Романовського — Гімзи. Оскільки лептоспіремія зазвичай не дуже масивна, доцільно кров попередньо центрифугу­вати.

Враховуючи те, що лептоспіри не ростуть на звичайних (стандар­тних) живильних середовищах, для виділення їх культури викорис­товують спеціальні середовища (Флетчера, Ферворта — Вольфа то­що). Ріст продовжується 1—2тиж за температури +28… +30 °С, в темноті, при цьому нижче від поверхні напіврідкого середовища ут­воряться колонії у вигляді концентричних кіл.

Успіх бактеріологічного дослідження значною мірою визначаєть­ся як вибором матеріалу з урахуванням періоду хвороби, так і пра­вильністю його забирання. Лептоспіри краще зберігаються в крові з домішками антикоагулянтів, але не слід використовувати токсичні для них цитрати. Оскільки вони погано переносять конкуренцію з іншими збудниками, можна у відповідний дослідний матеріал додати деякі антибактерійні препарати (біоміцин, фурацилін), які не діють згубно на лептоспіри.

Виділення культури — досить складний і копіткий метод, але саме він дозволяє найточніше визначити серовар збудника, який спричи­нює захворювання, що досить важливо для епідеміологічних дослід­жень та вивчення лептоспірозу.

Лептоспіри в крові хворого можуть бути виявлені за допомогою біологічного методу, при внутрішньоочеревинному зараженні нею морських свинок. Через 48—72 год у крові або черевному ексудаті інфікованих тварин лептоспір виявляють методом мікроскопії в тем­ному полі. У тварин, які загинули, проводять і гістологічне дослід­ження органів.

Оскільки методи виявлення збудника ґрунтуються на роботі з жи­вими лептоспірами, а ці мікроорганізми доволі небезпечні для персо­налу, такі дослідження проводять лише в спеціальних лабораторіях. Повільний ріст лептоспір та пов’язане з цим пізнє отримання резуль­татів суттєво знижують цінність методу виділення культури збудни­ків для повсякденної праці лікаря.

Нині найбільшого значення набули серологічні методи діагнос­тики. Наявність великої кількості антигенів у лептоспір зумовлює появу різних антитіл у крові хворих — аглютинінів, преципітинів, лізинів, комплементзв’язувальних тощо. Реакції, що використову­ються для їх виявлення, відрізняються ступенем чутливості та спе­цифічності. Одним із найнадійніших методів діагностики є РА в мік- ро- та макромодифікації. Аглютиніни в крові хворих з’являються на б—10-й день, максимально високі титри визначаються наприкінці З—4-го тижня. Діагностичний титр РМА 1:100 за умови наростан­ня його в подальшому (обов’язкове дослідження парних сироваток). Надзвичайно важливо витримувати стандартні умови проведення реакції, рекомендовані ВООЗ, оскільки технічні порушення можуть призвести до помилок при інтерпретації одержаних результатів. У деяких хворих, особливо якщо рано розпочато антибактерійну тера­пію, ймовірна пізніша (на 3—4 тиж) поява аглютининів. Цю реакцію застосовують переважно в референс-лабораторіях, адже працювати доводиться з живими культурами лептоспір. Такі лабораторії мають набір лептоспір (пул антигенів), які найчастіше зустрічаються в да­ному регіоні, з ними паралельно і ставлять реакції.

Іноді негативні результати РА можливі тому, що антигени лепто­спір, що спричинили захворювання в конкретного хворого, відсутні в стандартному наборі. Запобігти таким помилкам допомагає РМА, поставлена з L. biflexa (сапрофітні лептоспіри): завдяки наявності спільних родових антигенів можна довести, що захворювання спри­чинено саме лептоспірами. До того ж праця з L .biflexa безпечна.

Аглютиніни зберігаються в крові довго (іноді декілька років), що також необхідно враховувати, оцінюючи одержані результа­ти. Можливі перехресні реакції з різними серогрупами за рахунок спільних антигенів. Крім того, у хворого можуть визначатися анти­тіла одночасно до двох (і більше) типів лептоспір за рахунок раніше перенесеного лептоспірозу, який мав субклінічний перебіг або був нерозпізнаним. У цьому випадку віддиференціювати «свіжі» анти­тіла від «анамнестичних» допоможуть РМА в динаміці, РПГА або ви­значення класів Ід (див. далі). Захворювання, спричинене одночас­но двома (і більше) сероварами лептоспір, малоймовірне, бо між ба­гатьма з них існує антагонізм.

РНГА (РПГА) дозволяє визначати гемаглютиніни, що з’являються в крові хворих уже на 1-му тижні, максимальні титри виявляють на­прикінці 2-го тижня. Діагностичний титр— 1:80. Гемаглютиніни швидко зникають з крові (вже через 1 міс), тому вони є маркерами гострої фази; знижує їх цінність можливість виникнення перехрес­них реакцій. Реакцію можна ставити з різними серогрупами лепто­спір.

Метод ELISA дає змогу роздільно визначати наявність специфіч­них антитіл різних класів і на підставі цього роблять висновки про гостроту процесу. ІдМ з’являються вже з 3—4-го дня хвороби, але зникають до кінця 2-го місяця. У реконвалесцентів знаходять пе­реважно IgG. Додаткову цінність має дослідження фракцій ІдМ: мікроглобулінові фракції відрізняються високою специфічністю, тоді як макроглобулінові ІдМ реагують як із гомологічними, так і з гетерологічними лептоспірами.

Можливе використання й інших методів діагностики. Голов­не— чітке опрацювання методик з урахуванням місцевих умов, обов’язкове дослідження в динаміці.

Критерії діагнозу.

Під час встановлення діагнозу враховують:

— епідеміологічний анамнез (перебування в осередках лепто­спірозу, ризик зараження тощо);

—  гострий початок хвороби;

— наявність синдрому загальної інтоксикації з перших днів хво­роби (гарячка постійна або ремітивна тривалістю 3—8 днів і більше, головний біль, біль у м’язах, особливо в литкових, що іноді обмежує можливість пересування хворого);

—  часту наявність herpes labialis;

— гіперемію шкіри та кон’юнктив, склерит, іноді крововиливи в склери;

—  характер висипки (поліморфна — від плям до геморагій);

—  ймовірність повторних хвиль гарячки (2—3);

—  наявність асептичного менінгіту;

—  лейкоцитоз (іноді анемію), тромбоцитопенію, збільшену ШОЕ.

Усі ці ознаки характерні як для жовтяничної, так і для безжовтяничної форми. Збільшення печінки і селезінки — непостійна ознака.

Додаткові ознаки, властиві жовтяничній формі лептоспірозу:

—  тяжкий перебіг;

—  жовтяниця різної інтенсивності;

— ураження нирок (від мікро- до макрогематурії й розвитку ГНН);

— геморагічний симптом різної інтенсивності, аж до ДВЗ-синдро- му з масивними кровотечами;

—  можливий ІТШ, тяжкі кардіоваскулярні розлади;

—  анемія, що прогресує;

— підвищення рівня як прямого, так і непрямого білірубіну, ак­тивності АлАТ і АсАТ, рівня ЩФ.

Діагноз підтверджується виявленням збудника (на 1-му тижні хвороби) або наявністю специфічних антитіл до різних антигенів леп­тоспір з подальшим наростанням їх титрів (дослідження проводять у парних сироватках).

Диференціальна діагностика лептоспірозу.

Диференціальна діагностика лептоспірозу з іншими захворю­ваннями нерідко буває складною з огляду на значний поліморфізм клінічних проявів.

Відзначено наявність або відсутність цих ознак при інших інфек­ційних захворюваннях, з якими найчастіше доводиться проводити диференціальну діагностику.

Таким чином, на підставі наявних ознак можна виокремити групи захворювань, які перебігають з жовтяницею, геморагічним синдро­мом, катаральним синдромом, нирковою недостатністю, ураженням ЦНС. Але навіть за наявності низки схожих з лептоспірозом ознак, більшість із перерахованих у табл. 38 захворювань має свої харак­терні клінічні особливості, що не враховані в даній таблиці, але наяв­ність яких може надати суттєву допомогу під час проведення дифе­ренціальної діагностики. Нижче наведено такі особливості захворю­вань:

— кліщовий енцефаліт, тяжкі енцефаліти з асиметричними па­ралічами, порушенням чутливості, розвитком кожевніковської епілепсії; лімфоцитарний цитоз у лікворі;

— японський енцефаліт, спастичні асиметричні паралічі, які фор­мують характерну позу, ураження черепних нервів;

— жовта гарячка: закономірне збільшення печінки й селезінки, наявність вогнищ некрозу в печінці, що може спричинити роз­виток печінкової недостатності, «амарильна маска». Особливо складна диференціальна діагностика, якщо жовта гарячка пере­бігає без жовтяниці та тромбогеморагічного синдрому;

— омська геморагічна гарячка: біль по ходу нервових стовбурів, нерідко збільшення шийних та пахвових лімфатичних вузлів; наявність у сечі дегенеративно змінених клітин;

— гарячка папатачі: сліди від укусів москітів (звичайно множин­ні), позитивні симптоми Тауссіга, Піка;

— КАТ: артралгії, що формують характерну ходу «денді», іноді — набряк та гіперемія суглобів; генералізована лімфаденопатія;

— ГГД: рано (ще до появи кровоточивості) стає позитивним симп­том джгута, нерідко розвивається шоковий синдром денге;

— вошивий поворотний тиф: початок нерідко з ознобу, законо­мірне збільшення печінки й селезінки, м’язовий біль поєднуєть­ся із суглобовим, буває рясне потовиділення з падінням темпе­ратури тіла;

— кліщовий поворотний тиф. первинний афект, регіонарний лімфаденіт, шкірний свербіж в ділянці первинного афекту, пов­торні озноби, жар, пітливість під час зниження температури ті— ла, сприятливий перебіг;

— хвороба Лайма: наявність первинного афекту, характерна ери­тема, нерідко — поява вторинних еритем, артралгії, лімфадено­патія;

— висипний тиф епідемічний, закономірне ураження серцево-судинної системи та ЦНС, але при цьому нирки залишав ються інтактними (івігигіа рагасіоха— центрального генезу)? з’являються симптоми Кіарі—Авцина, Говорова—Годельє, час? то виникає психомоторне збудження, привертають до себе ува­гу «кролячі очі»;                                                                                                                    *

— висипний тиф ендемічний, розеольозно-папульозна висипка може з’являтися навіть на долонях, підошвах і обличчі, петехій- ні елементи виникають не самостійно, а на розеолах, законо­мірне збільшення печінки й селезінки, немає тяжкого уражен­ня ЦНС, хоча марення можливе;

— північноазійський рикетсіоз’. можлива генералізована лімф- аденопатія;

— марсельська гарячка: наявність первинного афекту з регіо- нарним лімфаденітом, подекуди бувають геморагії, висипка з’являється повсюдно, в тому числі на долонях і підошвах, най­частіше ускладнення — тромбофлебіт;

— тропічна малярія, значно збільшені печінка і селезінка, при рецидивах — типові малярійні пароксизми, швидко прогресує гемолітична анемія за відсутності кровотеч, ГНН виникає за­звичай на тлі гемоглобінурійної гарячки; ймовірний розвиток церебральної малярії;

— грип, катаральний синдром — провідний; локалізація головно­го болю в лобовій ділянці, менінгеальні знаки звичайно зумов­лені менінгізмом;

— менінгококемія. явище назофарингіту, шкіра бліда, геморагіч­на висипка у вигляді зірочок, на кистях рук і стопах вона най- рясніша, іноді буває зливною, часто супроводжується розвит­ком ІТШ;

— черевний тиф: поступовий початок, тривала гарячка, блідість шкіри, розеольозна висипка з’являється не раніше ніж на 7— 8-й день, закономірне збільшення печінки і селезінки, часто розвивається тифозний статус, кишкові кровотечі можливі ли­ше на 3-му тижні;

— ВГА: закономірне збільшення печінки й селезінки, жовтяниця паренхіматозна з високою активністю АлАТ та АсАТ, відсутні рецидиви гарячки;

— ВГВ: крім ознак, які з’являються при ВГА, можливий розви­ток печінкової недостатності з гострою печінковою енцефа- лопатією й ДВЗ-синдромом;

— скарлатина-, закономірна ангіна, на обличчі — «скарлати­нозний трикутник», збільшення підщелепних лімфатичних вуз­лів, висипка, що супроводжується свербежем, лущення шкіри після її згасання;

— інфекційний мононуклеоз: генералізована лімфаденопатія, ге- патолієнальний синдром, у крові — атипові мононуклеари (по­над 10 %), лімфоцитоз;

— сепсис, ймовірні найрізноманітніші прояви (як видно з табли­ці), особливості перебігу визначаються етіологією, локаліза­цією первинного вогнища, реактивністю організму. Тому дифе­ренціальну діагностику проводять з ним як у разі жовтяничної,

так і безжовтяничної форм; вирішальними можуть виявитися лише специфічні методи діагностики;

— ГГНС: сильний біль у попереку з перших днів за відсутності бо­лю в литкових м’язах, макрогематурія; не характерні кровотечі з ясен, маткові.

Різкий біль в литкових м’язах, гарячка, одутлість обличчя — озна­ки, характерні для трихінельозу. Але різко виражена еозинофілія в крові (50—70 % і більше) відразу виключає лептоспіроз.

Проводячи диференціальну діагностику, слід пам’ятати про ге­молітичну жовтяницю та ГНН, що виникають як наслідок токсичної дії різних хімічних речовин.

Лікування лептоспірозу.

Хворі на лептоспіроз потребують госпіталізації, вра­ховуючи непередбачуваність перебігу, ймовірність розвитку тяжких ускладнень. Хворі з тяжким перебігом жовтяничної форми мають перебувати в палатах інтенсивної терапії або навіть реанімаційних відділеннях, де може бути забезпечений постійний нагляд за їх ста­ном, динамікою лабораторних показників.

Режим і дієта визначаються тяжкістю та клінічною формою за­хворювання. З раціону виключають екстрактивні речовини, різко обмежують кількість білків.

Етіотропна терапія. Багато спірного є поки що в питаннях, що сто­суються оптимальних схем лікування хворих.

Антибіотики сприятливо впливають на перебіг хвороби, якщо їх призначають рано — в перші 3 — 4 дні хвороби, значно менша ефек­тивність антибактерійних препаратів у пізніші терміни, практично непотрібні вони після зниження температури тіла (тобто після завер­шення септичної фази хвороби).

Найчастіше призначають пеніцилін (до 10 000 000—16 000 000 ОД на добу внутрішньом’язово) або пеніцилін С (1 500 000 ОД внутріш­ньовенно). Такі дози забезпечують і достатню концентрацію анти­біотика в спинномозковій рідині. Не підтверджуються висловлені раніше припущення, що в разі лікування цими препаратами можли­ва реакція Яриша—Герксгеймера. Тривалість курсу лікування — 5— 7 днів.

Ефективні в разі своєчасного призначення також ампіцилін (по 0,5—1 г 4 рази на добу), доксициклін (по 100 мг 2 рази на добу), амо- ксициклін (по 0,5 г 4 рази на добу), тетрациклін (2 г на добу), доведе­на ефективність деяких цефалоспоринів III покоління та хінолонів. Хворі з легкими та середньої тяжкості формами, що не супроводжу­ються блюванням, антибіотики можуть вживати всередину. Тетра­циклін, на відміну від пеніциліну, здатний знищити лептоспіри, які містяться в нирках, що слід враховувати, обираючи лікувальну так­тику, особливо в разі виникнення рецидивів.

Традиційно в нашій країні у випадках, коли лікування починають рано, застосовують гіперімунний у-глобулін, який уводять внутріш- ньом’язово 3 дні поспіль (1-й день — 10 мл, 2-й та 3-й — по 5—10 мл, залежно від тяжкості перебігу). Проте в багатьох країнах сформу­валося досить стримане ставлення щодо у-глобуліну. Можливо, це зумовлено антигенною неоднорідністю лептоспір, що заважає ство­рити «ідеальний» полівалентний препарат, який був би ефективний при лептоспірозі, спричинений будь-яким сероваром лептоспір.

Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне уведення ізотонічного розчину натрію хлориду, 2 % розчину натрію гідро­карбонату, 5 % розчину глюкози. Співвідношення і кількість цих розчинів визначаються особливостями перебігу хвороби й пере­дусім вираженістю електролітних порушень, станом функцій нирок. Надзвичайно важливо під час лікування контролювати (за необхід­ності — почасово) водний баланс, пам’ятати про затримку рідини в організмі, можливість розвитку набряку легенів, мозку, гострої сер­цевої недостатності в разі надмірного введення рідини.

Сприяє переміщенню калію з позаклітинних просторів до КЛІТИНИ його антагоніст — кальцій (у зв’язку з цим призначають кальцію хло­рид внутрішньовенно по 10—20 мл) і 40 % розчин глюкози з інсулі­ном; зменшує гіперкаліємію 10 % розчин натрію хлориду.

Застосовуючи дезінтоксикаційну терапію, важливо забезпечи­ти нормальне функціонування нирок. Допамін збільшує кровотік у ниркових судинах та клубочкову фільтрацію, посилюючи таким чи­ном діурез. Але застосовувати його слід вкрай обережно і вводити повільно, оскільки в дозах понад 15 мкг на 1 кг маси тіла за 1 хв він спричинює протилежну дію — звужує судини. Оптимальна швид­кість уведення — 18 крапель за 1 хв (якщо в 250 мл ізотонічного роз­чину натрію хлориду міститься 50 мг допаміну). Уведення допаміну не повторюють, якщо після інфузії відсутній ефект (тобто не збіль­шується діурез). Покращує нирковий кровотік й еуфілін.

На тлі олігурії й тим більше анурії, призначаючи діуретики, пе­ревагу надають салуретикам (фуросемід), оскільки осмодіуретики (манітол) збільшують ОЦК.

Нерідко всі ці заходи виявляються неефективними, у зв’язку з чим доводиться призначати гемодіаліз, перитонеальний діаліз (екс- тракорпоральна детоксикація).

Масивні кровотечі можуть потребувати переливання крові. За на­явності геморагійного синдрому показані вітамін К, вікасол.

Неоднозначне ставлення до глюкокортикостероїдів. Поряд з по­зитивним ефектом (пригнічують дію антидіуретичного гормону, сприяють відновленню мікроциркуляції) вони можуть посилювати ендогенний токсикоз за рахунок збільшення катаболізму білків та підвищення рівня азоту в крові. Проте від них відмовлятися не слід, особливо якщо уражена ЦНС, враховуючи роль імунокомплексних механізмів у розвитку церебральної патології. Кортикостероїди при­значають коротким курсом (до 7 днів) у поєднанні з антибіотиками.

Вибір серцевих засобів визначається характером порушень. Важ­ливо пам’ятати, що в генезі серцевих порушень певна роль належить гіперкаліємії.

Різке порушення функції печінки — до ступеня печінкової недо­статності — рідкісне явище навіть за тяжких форм. Та якщо воно все ж розвивається, ефективні ті самі засоби, які описані вище (дезін­токсикація, кортикостероїди). Показана гіпербарична оксигенація.

На тлі лікування, що проводиться в разі тяжкого перебігу з анурією, діурез збільшується дуже поступово — лише на 100—200 мл на добу. Але через декілька днів дуже ймовірний розвиток поліурії — діурез іноді досягає 4 л на добу і більше, що може спричинити розви­ток дегідратації з гіпокаліємією. У цей період слід також дуже чітко контролювати ниркові функції, вміст електролітів, гематокрит, вод­ний баланс.

Порядок виписування зі стаціонару.

Виписування реконвалесцента зі стаціонару дозволяється після зникнення клінічних проявів, терміни виписування не регламентовані. Але не слід поспішати з ви­писуванням навіть хворих із легкою й середньої тяжкості формами лептоспірозу, оскільки можливі рецидиви хвороби (особливо, якщо лікування почали пізно). За тяжкого перебігу з ГНН слід враховува­ти також, що відновлення функції ниркових канальців йде повільно (про це свідчить низька питома вага сечі, що тривало зберігається).

Після виписування не менше ніж 6 міс за хворими здійснюється диспансерне спостерігання терапевта, бажано за участю нефроло- га, невропатолога та окуліста, у разі потреби проводять відповідні загальноклінічні, біохімічні та інструментальні дослідження. З дис­пансерного обліку знімають за умови нормалізації клінічних та лабо­раторних показників.

Прогноз при лептоспірозі.

Безжовтяничні форми перебігають звичайно сприятли­во, летальність менша за 1 %. При тяжких жовтяничних формах ле­тальність досягає ЗО % і більше. Але віддалені наслідки у всіх рекон- ралесцентів сприятливі, стійке порушення функцій органів, інвалі- дизація не характерні.

Профілактика.

Загальна профілактика полягає в знищенні гри­зунів, захисті водоймищ від забруднення виділеннями гризунів, свійських та сільськогосподарських тварин. У несприятливих щодо лептоспірозу регіонах можливе проведення щеплення собак та свій­ської худоби, однак воно запобігає розвиткові хвороби, але не інфі­куванню з подальшим виділенням лептоспір із сечею. При високій імовірності інфікування, пов’язаного з професією, рекомендоване носіння захисного одягу.

Специфічна профілактика не розроблена, складності пов’язані з антигенними відмінностями великої кількості лептоспір. Робляться спроби щеплення осіб, які проживають на несприятливих щодо леп­тоспірозу територіях і належних до групи підвищеного ризику за­раження, грітою корпускулярною вакциною, яка містить антигени чотирьох серогруп лептоспір, що найчастіше зустрічаються. Але до­цільність такої вакцинації визнається не всіма.

Для короткотермінового виїзду в несприятливі щодо лептоспірозу регіони з профілактичною метою можна застосовувати доксициклін (200 мг 1 раз на тиждень), останнє вживання препарату — наприкін­ці подорожі або відразу після повернення додому.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *