Бруцеллез. Клиника.

Клиническая картина бруцеллеза, течение и исходы болезни.

Острый бруцеллез.

Длительность инкубационного периода зависит от вида возбудителя, его дозы, попавшей в организм, способа заражения, реактивности организма, поэтому он колеблется в широких пределах: от 2 дней до 2 мес., но чаще составляет 2-3 недели.

Начало заболевания может быть острым и постепенным. В первом случае у больного температура тела с ознобом повышается до 39-40°Сна 3-4й день. В тех случаях, когда температура нарастает более постепенно (она может достигать максимальных цифр спустя 7-14 дней и позже), говорят о постепенном начале болезни. Острота развития зависит от многих факторов, в частности от вида и дозы возбудителя, степени предшествовавшей сенсибилизации организма и т.д.

В дальнейшем во всех случаях температура приобретает волнообразный характер: периоды высокой лихорадки сменяются субфебрилитетом и даже снижением её до нормы, отражая особенности течения процесса на каждом этапе – обострения, рецидивы и ремиссии. В пределах каждой лихорадочной волны температура может быть самой различной – ремиттирующей, интермиттирующей, гектической и даже на каком-то отрезке времени постоянной. Длительность первой волны чаще регистрируется в пределах 1-3 нед. снижение лихорадки происходит постепенно – «крупными уступами». У многих больных заболевание может ограничиться одноволновой лихорадкой, после которой наступает стихание процесса и даже выздоровление. Но без лечения лихорадка чаще всё-таки приобретает волнообразное течение. Число лихорадочных волн, их длительность, как и длительность периодов ремиссии, весьма вариабельны: в случае, если лечение начато своевременно и проводиться грамотно, заболевание может заканчиваться даже после одной волны лихорадки, у нелеченых больных лихорадочный период со сменой обострений и ремиссий может продолжаться месяцами, переходя последовательно в подострую, а затем и хроническую форму.

Уже с первых дней повышения температуры тела больные жалуются на недомогание, повышенную утомляемость, ознобы и потливость, умеренную головную боль, снижение аппетита. Потливость (вплоть до профузных потов) и ознобы (от легкого познабливания до потрясающих) тем более выражены, чем значительнее перепады температуры тела (они отчётливо фиксируются при измерении температуры через 3 часа). Выраженность триады признаков – лихорадка, ознобы и потливость – в значительной степени коррелируют с тяжестью течения бруцеллёза. В последующем может появиться «летучая» боль в крупных суставах и позвоночнике. Интенсивность боли может усиливаться при очередной лихорадочной волне.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, и при наличии высокой температуры можно выявить лишь гиперемию шеи и лица. Для больных бруцеллёзом весьма характерна постоянная влажность кожи и особенно ладоней, даже при нормальной температуре тела. Высыпания не характерны, их появление может быть обусловлено дополнительным аллергическими или токсическими факторами.

У большинства больных можно обнаружить увеличение лимфатических узлов – отдельных групп (чаще шейных, подчелюстных, подмышечных) или генерализованное. Они не достигают больших размеров, чаще бывают величиной с крупную горошину, отсюда и название «полимикроаденит» при генерализованном их увеличении. Лимфоузлы безболезненны, не спаяны между собой, кож над ними не изменена.

На 2-3 недели болезни у некоторых больных уже можно выявить увеличение селезёнки, реже – печени. Гепатолиенальный синдром становиться более отчётливым по мере прогрессирования заболевания, хотя и не всегда выявляется. Нарушение функции печени не характерно и может обнаруживаться иногда лишь с помощью лабораторных показателей, тем не менее описаны отдельные случаи развития паренхиматозного гепатита с умеренной желтухой на фоне острого процесса.

С первых дней болезни отмечается нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы: тенденция к умеренной гипотензии, приглушенность  сердечных тонов, иногда выслушивается систолический шум (функциональный). Мнения о характере изменений сердечного ритма расходятся – описывают как брадикардию, так и тахикардию. Но на высоте лихорадки у больных всё же чаще бывает относительная брадикардия, тогда как при её снижении – тахикардия. Безусловно на характер пульса влияние может оказывать и состояние сердечной мышцы, тем более, что миокардит и даже эндокардит могут возникать на фоне острого процесса, особенно у лиц с отягощённым анамнезом. Нарушения сердечного ритма при остром бруцеллёзе бывают редко.

На фоне генерализации процесса с 3-го месяца болезни можно выявить и поражения половой сферы. У мужчин это чаще проявляется орхитом, эпидидимитом (преимущественно односторонними), у женщин – нарушением менструального цикла, абортами, оофоритом, эндометритом. Все воспалительные явления при своевременном лечении в большинстве случаев проходят без следа.  Если женщине удаётся сохранить беременность, то может наступить заражение плода (антенатальное) или ребёнка при кормлении грудью (в молоке больных женщин обнаруживали бруцелл). Жизнеспособность даже не инфицированных детей, родившихся у больных матерей, резко снижена.

Реакция со стороны почек чаще ограничивается лихорадочной альбуминурией, но не исключается и развитие нефрита (чаще фокального), а в моче обнаруживаются бруцеллы.

При остром бруцеллёзе лёгкие редко вовлекаются в процесс, преимущественно при воздушно-пылевом способе заражения. Возникающие у отдельных больных бронхиты и пневмонии не имеют каких-либо специфических черт, поэтому не всегда связываются с бруцеллезной инфекцией. Но описывают отднльные, хотя и очень редкие случаи специфического бруцеллезного абсцедирования лёгких.

Поражения нервной системы при бруцеллезе бывают столь часто, что некоторые клиницисты выделяют их даже как отдельную клиническую форму бруцеллеза. Изменения нервной системы носят преимущественно функциональный характер. Слабость, потливость, психоэмоциональная лабильность – постоянные проявления реакции вегетативной нервной системы. Редко, но возможно развитие менингита, менингоэнцефалита с типичными симптомами и изменениями в спинномозговой жидкости, описаны случаи развития острых бруцеллезных психозов.

Очень характерным для острого бруцеллеза является несоответствие между острой лихорадочной реакцией и общим состоянием больного: даже на высоте лихорадки большинство из них сохраняют активность, читают, охотно отвечают на вопросы. Эта активность постепенно уменьшается по мере прогрессирования заболевания и формирования стойких очагов и органных поражений.

Течение острого бруцеллеза преимущественно среднетяжелое и легкое. Критерии тяжести – длительность и характер лихорадки, характер реакции различных органов и систем. Острый бруцеллёз может заканчиваться излечением и полным освобождением от возбудителя. В этом случае остаточные явления не успевают сформироваться, однако на длительное время сохраняется сенсибилизация к антигенам бруцелл. Поэтому повторное заражение (реинфекция) может привести к возвращению проявлений болезни, но с более ранним формированием очаговых поражений.

Отличить реинфекцию от рецидива болезни бывает очень не просто, тем более, что латентный период после острого бруцеллеза может длиться месяцы и даже годы.

Острый бруцеллёз может переходить в подострый, а затем в хронический, а иногда после длительной ремиссии (латенции) – сразу в хронический.

Считают, что для острого бруцеллеза формирование очаговых изменений не характерно (а именно наличие или отсутствие очаговых поражений положено в основу деления в некоторых классификациях на острую и хроническую формы). Тем не менее, в конце 2-го — начале 3-го месяца болезни у отдельных больных возможно появление локальных метастатических очагов в некоторых органах с чёткими клиническими проявлениями, которые были описаны выше. Однако такие очаги нестойкие, хорошо поддаются лечению и не приводят к формированию резидуальных явлений.

Вероятно поэтому деление на острые и подострые формы на основании длительности течения болезни и сроков появления очаговых изменений весьма условно. Ведь первые клинические проявления бруцеллеза могут быть обусловлены не первичным заражением, а обострением бруцеллеза, ранее протекавшего субклинически, при этом очаговые изменения могут выявляться уже на 2й недели болезни. Поэтому целесообразность выделения подострой формы болезни признаётся далеко не всеми, учитывая большую долью субъективизма при обосновании такого диагноза. Даже диагноз «хронический бруцеллез» достоверным считается прежде всего в том случае, если у больного выявляются стойкие персистирующие воспалительные очаги в различных органах – в костях, суставах, печени, селезенке, почках. Наличие только структурных изменений, достоверно обусловленных бруцеллезной инфекцией, и связанных с ними клинических проявлений без признаков активности процесса расценивается как резидуальные явления (постбруцеллезные осложнения).

Хронический бруцеллез.

Хронический бруцеллез, для которого характерны рецидивирующее течение, смена периодов обострений и ремиссий, более разнообразными «пестрыми» бывают жалобы больных: головная боль, слабость, быстрая утомляемость, диспептичесике явления, тяжесть в правом подреберьи, боль в суставах, неприятные ощущения в области сердца, плохой сон и т.д. Многообразие жалоб нередко утомляет не только врача, работающего с больным, но и близких людей. Тем не менее развивающиеся органные (а иногда и полиорганные) поражения постепенно могут стать причиной инвалидизации такого пациента.

Температура тела впериоды рецидивов может повышаться до 38°С и более, но чаще отмечается длительный и стойкий субфебрилитет, возможны суточные колебания температуры в пределах 1°С.

У большинства больных выявляют лимфаденопатию, чаще генерализованную, но на это врач при обследовании может не обратить внимание, поскольку лимфатические узлы бывают меньших размеров, чем при остром бруцеллезе, плотнее (склерозированные). Но если пациент обращается к врачу в период обострения, при внимательном обследовании его на одном и том же участке можно обнаружить как склерозированные лимфатические узлы, так и более крупные и мягкие, что свидетельствует о генерализации процесса.

У всех больных даже в период ремиссии сохраняются и даже постепенно нарастают признаки поражения вегетативной нервной системы – слабость, эмоциональная лабильность, снижение памяти, повышенная потливость, тенденция к гипотензии и т.д.

Симптоматика, свидетельствующая о поражении отдельных органов на фоне формирующихся очагов воспаления, может быть достаточно ограниченной, если речь идёт о моноорганной патологии, или очень «пестрой», если в патологический процесс вовлекаются несколько органов. Чем длительнее протекает хронический бруцеллез, тем разнообразнее бывают клинические проявления и жалобы больных. В период очередного обострения могут появляться новые метастатические очаги, что сопровождается появлением новых симптомов на фоне старых.

Одним из наиболее отчётливых и характерных проявлений хронического бруцеллеза является поражение опорно-двигательного аппарата. Обычно возникает одностороннее поражение крупных суставов (коленного, локтевого, тазобедренного, т.е суставов, на которые приходиться наибольшая нагрузка). Появляются отёчность сустава, резкая болезненность при движении и пальпации, возможна умеренная гиперемия кожи над ним, но чаще она остаётся нормальной. При пункции воспалённых суставов можно получить серозную жидкость, хотя в отдельных случаях она может быть гнойной, а содержимом обнаруживаются бруцеллы. Бурситы, тендовагиниты, периартриты часто сочетаются с артритами. При стихании острых явлений отечность и боль значительно уменьшаются и даже могут исчезать после первых рецидивов, однако в дальнейшем при прогрессировании заболевания постепенно развивающаяся деформация суставов приводит к ограничению их подвижности и постоянной боли, усиливающейся при изменении погоды. Очень характерны сакроилеиты, иногда они могут быть единственным проявлением поражения опорно-двигательного аппарата. Воспалительный процесс в позвонках, межпозвонковых дисках (межпозвонковый остеохондрит) приводят к деформациям позвоночника, стойким болям.

При хроническом бруцеллезе более отчетливой становиться мышечная боль даже на фоне субфебрилитета. В мышцах, как и в других тканях, могут формироваться метастатические очаги. Они выявляются при пальпации в виде фиброзитов (дистрофически и воспалительно изменённых структур из волокнистой соединительной ткани) преимущественно вокруг суставов, в так же в поясничной, крестцовой, ягодичной областях. А так же в виде целлюлитов (фиброзных изменений подкожной клетчатки) преимущественно в тканях конечностей. Плотность и размеры их образований могут варьировать в зависимости от остроты и давности процесса.

Особого внимания заслуживают изменения на коже рук у ветеринаров, имевших дело с инфицированными животными. При очередном контакте с материалом, содержащим бруцеллы, появляются гиперемия и высыпания, которые могут иметь самый различный характер – краснухоподобные, уртикарные, скарлатиноподобные; возможно появление стойкой экземы и даже множественных подкожных абсцессов. Подобные изменения могут появиться и у ранее сенсибилизированных людей на месте введения бруцеллезной вакцины.

Почти закономерно выявляются изменения сердца по типу токсико-аллергического миокардита. Тоны сердца приглушены, нередко тахикардия длительно сохраняется в период ремиссии (латентная фаза), возможны нарушения ритма различного характера, брадикардия.

Увеличение печени и селезенки обнаруживается у большинства больных. Тем не менее, развитие гепатита с явлениями печеночной недостаточности не характерно. Значительно более серьезным может оказаться гранулематозное нарушение селезенки, поскольку оно иногда сопровождается явлениями гиперспленизма.

Нарушение секреторной функции поджелудочной железы и желудка нередко проявляется диспепсическими явлениями (тошнота, вздутье живота), непереносимостью жирной пищи.

Изменения в легких выявляются относительно редко (не более чем в 10-12% случаев) и при хроническом бруцеллезе. Клинические проявления не специфические и могут соответствовать клинике пневмонии, бронхита. У отдельных больных может выявляться выпот в плевральной полости (серозный или даже гнойный), абсцессы легких. Но только бактериологическое исследование плевральной жидкости и гистологическое исследование легочной ткани позволят привести дифференциальный диагноз между бруцеллезом и вторичной инфекцией.

У больных хроническим бруцеллезом может выявляться патология глаз в виде ретинита, увеита, неврита зрительного нерва. Нередко выявляется поражение желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников) со снижением их функции.

При хроническом бруцеллезе могут выявляться те же признаки поражения мочеполовой сферы, что и при остром (у мужчин – орхит, эпидидимит, простатит; у женщин – нарушение менструального цикла, невынашивание беременности, оофорит, сальпингит, мастит). Если в острый период выявлялись изменения в почках (нефрит), то они могу прогрессировать, очень напоминая по клинике туберкулезное поражение.

Нарастают вегетативные расстройства. Депрессия, астенизация, плохой сон, нарушения памяти, потливость – постоянные проявления болезни. Не характерны тяжелые воспалительные поражения ЦНС (менингит, энцефалит), но регистрируется поражение периферических нервов – радикулиты, невриты (из черепных нервов чаще в процесс вовлекаются I, II, VI, VII пары).

Таким образом, особенности клинического проявления хронического бруцеллеза бывают столь «пестрыми», что могут привести больного к любому врачу – ортопеду, невропатологу, кардиологу, гинекологу, урологу и даже психиатру.

Резидуальный бруцеллез.

Последствия перенесённого бруцеллеза могут быть весьма многочисленными и стойкими, что заставляет выделять как отдельную клиническую группу резидуальный бруцеллез. Стойкие изменения в различных органах и тканях при хроническом бруцеллезе продолжают формироваться ещё на фоне продолжающегося инфекционного процесса и сохраняются даже после освобождения организма от бруцелл.

Воспалительные изменения в суставах и окружающих тканях приводят к развитию артрозов, анкилозов суставов с их деформацией и нарушением функции. В позвоночнике наступает склерозирование межпозвоночных дисков с последующим сдавлением нервных корешков и формированием стойких радикулалгий. Деформация позвонков происходит в следствие развития остеопороза, образования остеофитов. Ещё долгие годы после стихания активности процесса больных беспокоят боли в мышцах, суставах и позвоночнике, усиливающиеся при перемене погоды.

Сохраняются долгие годы вегетативные нарушения, которые могут проявляться длительным субфебрилитетом, что может ошибочно расцениваться как обострение процесса. На фоне диэнцефального синдрома возможно прогрессирование нарушений психики (навязчивость, явления деперсонализации и дереализации, галлюцинации и т.д.). Сформировавшийся после перенесенного энцефалита адгезивный арахноэнцефалит иногда бывает причиной сильной головной боли, припадков. Поражение зрительного нерва может привести к слепоте. Перенесенные воспалительные процессы в области половой сферы у мужчин нередко становятся причиной бесплодия, импотенции, у женщин – постоянного невынашивания беременности, бесплодия.

Причиной панцитопении могут быть не только гиперспленизм, но и аутоиммунные реакции. Возможно развитие гемолитической анемии тоже как следствие этих реакций.

Описаны отдельные случаи развития фиброза легких, цирроза печени, нефропатии после перенесенного бруцеллеза.

Исходы болезни.

Бруцеллез относиться к числу самолимитирующихся заболеваний, у животных самоизлечение наступает в большинстве случаев. У человека так же возможно самоизлечение. Это в значительной степени определяется видом бруцелл, состоянием иммунной системы больного и другими факторами. Вероятность благоприятных исходов  в значительной степени повышается при своевременном назначении активной антибактериальной терапии. Летальные исходы бывают редко. В острой фазе причиной гибели больного могут быть энцефалит, сердечная недостаточность, тромбоз церебральных и коронарных сосудов. Хроническое течение болезни с полиорганными поражениями может стать причиной инвалидности.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *