Правець. Коротко.

ПРАВЕЦЬ

Правець або tetanus — одна із найтяжчих інфекційних хво­роб, що спричинюється анаеробним збудником — правце­вою паличкою. Характеризується ураженням нервової си­стеми з розвитком тонічних і тетанічних судом скелетної мускулатури, які призводять до асфіксії.

Етіологія правця.

Збудник правця — Clostridium tetani — грампозитивні крупні палички із заокругленими кінцями. Важливою властивістю збудника є здатність до спороутво­рення, анаеробіозу (розмноження без доступу повітря) і токсиноутворення. На кінцях палички утворюються круглі спо­ри більшого діаметра за неї, і тому мікроб має вигляд бара­банної палички. Спори надзвичайно стійкі до дії фізичних і хімічних чинників довкілля. У ґрунті, висушених випорож­неннях, на предметах, захищених від сонячних променів, вони залишаються життєздатними навіть десятки років. В умовах анаеробіозу при температурі 37 °С і достатній вологості спо­ри проростають у вегетативну форму. Вона малостійка в довкіллі. Продукує екзотоксин — тетанотоксин, який є однією з найсильніших біологічних отрут і за силою дії поступається лише ботулінічному токсину.

Епідеміологія правця.

Джерело збудника — травоїдні тварини і гризуни. Правцева паличка є в кишках багатьох видів тва­рин (коні, корови, вівці, кози, свині, миші, щури тощо) і людей як у вигляді спор, так і у вегетативній формі, що продукує токсин. Травні ферменти не руйнують токсин, однак він, на щастя, не всмоктується слизовою оболонкою травного каналу. З випорожненнями правцеві палички потрапляють у дов­кілля і, перетворюючись у спори, довго зберігаються. Найбільш забруднені С. tetаnі чорноземні, багаті на органічні ре­човини, ґрунти в умовах жаркого і вологого клімату.

Механізм передачі збудника рановий. Він може здійсни­тись при пораненнях, опіках, відмороженнях, укусах, абор­тах, пологах, оперативних втручаннях тощо. Факторами пе­редачі можуть бути будь-які забруднені мікробом предмети, що спричинили травму. Здебільшого хвороба виникає після травм із забрудненням рани грунтом. Безпосередньо від хво­рої людини або тварини правець не передається.

Сприйнятливість до хвороби висока, але завдяки масовій імунізації реєструються лише поодинокі випадки. У деяких тропічних країнах, де незадовільне надання акушерської до­помоги і не проводять щеплення, спостерігається високий відсоток правця в новонароджених дітей і жінок. Відносно час­тіше хворіють ін’єкційні наркомани. У мирний час більшість випадків правця припадає на сільських жителів. Городяни інфікуються здебільшого під час роботи на дачних ділянках.

У помірних широтах і субтропіках захворюваність на пра­вець виявляє сезонність з найвищими показниками у весняно-літній період, у тропіках — однакова протягом року.

Патогенез правця.

Вхідними воротами для збудника переважно є колоті рани чи садна на ногах і руках, рідко — пошкоджені сли­зові оболонки. Часто правець розвивається після банальних пошкоджень шкіри, що не потрапляють у поле зору медично­го працівника.

У рані, в умовах анаеробіозу, спора перетворюється у ве­гетативну форму, що виробляє токсин. Останній по волокнах периферійних нервів і через кров поступає в спинний і довгас­тий мозок. Під впливом тетанотоксину усувається гальмуван­ня, яке здійснюють вставні нейрони нервових дуг, що призво­дить до постійного тонічного напруження м’язів. Періодичні судоми провокуються неспецифічними подразниками (звуко­вими, світловими, тактильними та іншими). Безпосередньо токсин уражає центр дихання, ядра блукаючого нерва, інші вищі мозкові центри. Внаслідок судомного синдрому розви­вається метаболічний ацидоз, порушується гемодинаміка. Хворі гинуть від паралічу дихання чи серцевої діяльності.

Імунітет після хвороби не формується, лише активна імунізація правцевим анатоксином зумовлює його вироблення.

Клінічні прояви правця.

Інкубаційний період частіше триває 5- 14 діб, у деяких випадках він укорочується до 1 доби чи про­довжується до 1 міс. Чим коротший інкубаційний період, тим тяжчий перебіг хвороби і вища смертність.

Найчастіше розвивається загальний (генералізований) правець. Хвороба починається переважно гостро. У частини хворих з’являються продромальні явища, такі як нездужан­ня, тягнучий біль у ділянці рани (часто до цього часу рана заго­юється), незначні посмикування м’язів навколо неї, біль голо­ви, пітливість, підвищена дратівливість. Ще наприкінці інку­бації можна викликати рефлекс жувальних м’язів. Для цього хворому пропонують напіввідкрити рот і обережно постуку­ють вказівним пальцем по його обличчю над жувальним м’я­зом. Виникають судомні скорочення жувальних м’язів і рот закривається. Цей рефлекс можна викликати ще й так: при напіввідкритому роті хворому покласти шпатель на нижні зуби і, притримуючи шпатель однією рукою, злегка по­стукати по ньому пальцем іншої руки.

Одним з перших характерних симптомів хвороби є тризм — напруження і судомне скорочення жувальних м’язів, що утруд­нює відкривання рота. У тяжких випадках зуби зціплені, рот розкрити неможливо. Майже одночасно, внаслідок напру­ження мімічних м’язів, з’яв­ляється застигла “сардонічна посмішка” — лоб хворого у зморшках, очні щілини звужені, рот розтягнутий, як у посмішці.  Невдовзі або одночасно виникає дис­фагія — утруднене ковтання внаслідок спазму м’язів глот­ки. Поєднання цих трьох симптомів є характерною ранньою ознакою правця. Не­забаром з’являється тонічне напруження м’язів потилиці (ригідність), що поширюється на І спину, живіт, кінцівки. Воно супроводжується болем. Залежно від переважного напруження тих чи інших м’язів тіло хворого набуває різноманітних поз. Частіше тіло хворого вигинається: він лежить із закинутою назад головою і дещо піднятою над ліжком поперековою ділянкою. Під поперек можна вільно просунути руку. Такий стан зветься опістотонусом. Характерно, що тонічного напруження зазнають лише великі групи м’язів кінцівок; м’язи стоп і кистей не бувають напруженими. Якщо в процес втягуються міжреберні м’язи та діафрагма, дихальна екскурсія обмежується і дихання стає поверхневим, прискоре­ним. Утруднені сечовипускання і дефекація. Самовільного, навіть тимчасового розслаблення м’язів не буває.

На тлі постійного гіпертонусу м’язів раптово виникають дуже болючі загальні тетанічні (клонічні) судоми, що трива­ють від кількох секунд до 1-2 хв. Під час них обличчя хворого синіє, на ньому відбиваються сильні страждання, опістотонус стає вираженішим: тіло дотикається до ліжка лише потили­цею і п’ятами, чітко вимальовуються контури напружених м’язів шиї, тулуба, кінцівок. Шкіра вкривається краплями поту. Хворий стогне, скрикує від сильного болю. Судоми міжреберних м’язів, голосової щілини і діафрагми різко по­рушують дихання і можуть призвести до смерті. Під час су­дом хворий може прикусити язик. Свідомість хворого завж­ди зберігається, що посилює його страждання. Частота тета­нічних судом може коливатись від декількох разів за добу до багатьох на годину.

Правець, як правило, супроводжується підвищенням тем­ператури тіла і рясним потінням. Відзначається тахікардія, іноді пульс такий частий, що його не можна порахувати.

Розлади дихання, серцевої діяльності можуть призвести до їх зупинки і смерті хворого.

Аналіз крові виявляє нейтрофільний лейкоцитоз із зсу­вом формули вліво внаслідок згущення крові і виникнення ускладнень, частіше бронхіту і пневмонії.

Період розпалу захворювання триває 2-4 тижні, процес видужання затягується до 2 місяців.

Крім типового загального правця, можуть виникати його атипові форми. Однією із найтяжчих є бульбарний правець, що перебігає з переважним ураженням м’язів обличчя, шиї, глотки, діафрагми і міжреберних м’язів. Блискавичний пра­вець виникає після короткого інкубаційного періоду — 1-4 доби, характеризується нападами судом більшості м’язів, що слідують одні за одними. Через 1-2 доби настають параліч сер­ця, асфіксія і смерть.

У разі інфікування новонародженого через залишок пупо­вини (при пологах вдома без дотримання правил антисептики) хвороба розвивається в перші 6-8 діб після народження і перебігає надзвичайно тяжко. Особливостями клінічних проявів правця є непостійність таких типових ознак, як тризм і сардонічна посмішка. Діти неспокійні, не можуть смоктати гру­ди матері, защемлюють сосок між яснами. Під час судом руки зігнуті в ліктях і притиснуті до тулуба, а кисті стиснені в кулач­ки, ноги підібгані і перехрещені, може зупинитись дихання.

Дуже рідко зустрічається місцевий правець, який про­являється напруженням м’язів і болем навколо рани, потім з’являються тетанічні судоми окремих груп м’язів. Перебігає переважно в легкій формі.

Ускладнення правця.

Виникають досить часто, особливо при тяжкому і дуже тяжкому перебігу хвороби, в осіб похилого віку і в немовлят. Розрізняють ранні та пізні ускладнення. До ранніх належать трахеобронхіт, пневмонія, сепсис, розрив м’язів і сухожилків, переломи кісток, вивихи, асфіксія, інфаркт міокарда, параліч серця, міокардит, паралітична кишкова непрохідність, анафілактичний шок, сироваткова хвороба. Пізні ускладнення — міокардіодистрофія, астеноневротичний синдром, контрактури м’язів і суглобів, паралічі черепних нервів, компресійна деформація хребта, хронічні неспецифічні захворювання легень.

Лабораторна діагностика правця.

Основне значення в діагностиці правця мають клінічні й анамнестичні дані. З лабораторних методів застосовують:

♦     бактеріологічний. Досліджують матеріал з ран і запаль­них вогнищ — імовірних вхідних воріт для правцевої палички. Збудника вирощують в анаеробних умовах. Токсигенність виділених культур визначають на білих мишах або гвінейських свинках. Однак С. іеіапі вдається виділити з рани лише в ЗО % випадків, часто її знаходять у ранах хворих без ознак правця;

♦       серологічний. Цей метод діагностики розроблений не­достатньо. Виявлення протиправцевих антитіл у РПГА з правцевим діагностикумом вказує лише на ступінь напру­ження антитоксичного імунітету. Чим титр протиправцевих антитоксичних антитіл вищий, тим імовірність виникнення правця при потраплянні С. tetani в рану менша.

Кров з вени (3-5 мл) для серологічного дослідження необхідно брати до введення протиправцевої сироватки.

Догляд і лікування хворих на правець.

Хворих обов’язково госпіталі­зують у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Пере­возять їх спеціальні бригади в складі інфекціоніста, анестезіолога і медичної сестри, у розпорядженні яких є санітарний транспорт, обладнаний необхідною апаратурою для керова­ного дихання та медикаментами. З метою запобігання судомам хворому вводять хлоралгідрат або нейроплегічну суміш.

У стаціонарі створюють умови, при яких максимально зменшується або виключається вплив зовнішніх подразників (шум, яскраве світло тощо), що провокують напади судом. Хворого розміщують в окремій палаті, боксі чи напівбоксі. Вікна і двері завішують шторами. Персонал повинен носити м’яке взуття. Розмовляти в палаті необхідно пошепки, не робити різких рухів. Постійно проводять профілактику пролежнів, застійної пневмонії: хворого кладуть на протипролежневий матрац, регулярно міняють білизну (підвищена пітливість), часто повертають у ліжку тощо. Робити це треба обережно, без зусиль самого хворого. Обов’язковим є індивідуальний пост медичної сестри і постійне спостереження лікаря. У випадку затримки сечовипускання проводять катетеризацію сечового міхура, при запорі ставлять очисні клізми, при метеоризмі ~ газовивідну трубку. Наявність постійного катетера в сечово­му міхурі вимагає запобігання висхідної інфекції. Для цього міхур двічі на день промивають теплим 2 % розчином борної кислоти або розчином фурациліну 1:5 000.

Порядок проведення лікувальних заходів залежить від стану хворого. Наявність судом диктує необхідність негайно­го проведення протисудомного лікування. При легкому і середньотяжкому перебігу хвороби внутрішньом’язово вво­дять нейроплегічну суміш, що складається з 2 мл 2,5 % роз­чину аміназину, 1 мл 2 % розчину промедолу, 2 мл 1 % розчину димедролу і 0,5 мл 0,05 % розчину скополаміну гідроброміду. Досить ефективним є внутрішньом’язове введення діазепа- му (седуксен, сибазон) по 0,01-0,015 г 3-4 рази за добу окремо чи в поєднанні з фенобарбіталом або барбіталом. У тяжких випадках застосовують нейролептаналгезію (дроперідол з фентанілом).

При дуже тяжкому перебігу правця і надзвичайно інтен­сивних судомах призначають м’язові релаксанти (тубарин, диплацин) з обов’язковим переводом хворого на керовану вентиляцію легень, часом на 2-3 тижні. У цих випадках роб­лять ще й трахеостомію. Хворі з трахеостомою потребують особливого догляду. Необхідно уважно стежити за про­хідністю дихальних шляхів, регулярно видаляти з них слиз і харкотиння. При проведенні аспірації треба дотримуватись правил асептики, користуватись стерильними інструмента­ми і рукавичками.

Хірургічну обробку рани проводять завжди, навіть тоді, коли зовні рана загоїлася. Досвід свідчить, що при розкритті такої рани знаходять гній, змертвілі тканини, які сприяють утворенню тетанотоксину. Трапляються випадки, коли хво­рому після травми проводили хірургічну обробку рани, од­нак правець виник. Це є свідченням того, що маніпуляцію ви­конали неправильно й її необхідно повторити. Хірургічну об­робку рани проводять під знеболюванням, краще загальним. Широко розкривають рану (щоб збільшити проникнення ат­мосферного кисню), висікають змертвілі тканини, видаляють сторонні тіла, промивають розчином перекису водню. Бажа­но рану попередньо обколоти протиправцевою сироваткою дозою 10 000 МО.

Протиправцева сироватка гетерологічна. Вводять її після попередньої десенсибілізації за методом Безредки.

Необхідно якомога раніше ввести протиправцеву коня­чу сироватку, а ще краще протиправцевий людський імуно- глобулін. Сироватку призначають одноразово внутрішньом’язово в дозі 500 МО на 1 кг маси тіла. Перед введенням си­роватку необхідно підігріти до 37 °С.

При застосуванні протиправцевої сиро­ватки можливе виникнення анафілактичного шоку, тому треба мати напоготові протишоковий набір, у який входять адреналін, преднізолон, гідрокортизон, супрастин, еуфілін, корглікон, лазикс.

Гомологічний протиправцевий імуноглобулін застосову­ють у дозі 1 000-10 000 МО. Протипоказань для його введення немає, побічні реакції не розвиваються.

Щоб створити активний антитоксичний імунітет, хворим у період реконвалесценції вводять адсорбований правцевий анатоксин внутрішньом’язово триразово в дозі 1,0 мл з інтер­валами 3-5 днів.

Для підтримання серцево-судинної діяльності признача­ють вазопресорні препарати (кордіамін, мезатон, дофамін), середники, що покращують метаболізм у серцевому м’язі (рибоксин, АТФ, кокарбоксилазу, мілдронат), за показаннями — серцеві глікозиди.

Для адекватної вентиляції легень необхідно постійно під­тримувати прохідність дихальних шляхів, запобігати аспірації слини, їжі. Кисень хворому подають лише зволоженим.

Корекція водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги проводиться сольовими розчинами (трисіль, квар- тасіль, ацесіль), при вираженому метаболічному ацидозі за­стосовують 4 % розчин гідрокарбонату натрію, трисамін. Пока­зані білкові препарати: одногрупна кріоплазма, альбумін, роз­чини амінокислот — альвезин, аміносол-600, аміносол КЕ тощо.

При гіпертиризмі застосовують жарознижувальні препарати — парацетамол, внутрішньомязово розчин анальгіну чи ацелізину.

Призначають антибіотики, частіше напівсинтетичні пеніцилиіни (амоксацилін, амоксиклав, карбеніцилін), цефалоспорини, фторхінолони.

Їжа повинна бути рідкою або напврідкою , калорійною (2000 ккал на добу), багатою на вітаміни. Годувати хворого доцільно через похльник, на носик якого надягнута гумова трубка. Це запобігає травмуванню хворого, якщо у нього під час їди виникають судоми. При тяжкому пербігу правця, хворого годують через зонд.

За особами, які хворіли на правець встановлюєть диспансерне спостереження не менше ніж на 2 роки, яке проводять інфекціоніст, терапевт і невролог.

Читайте також:

Столбняк. Общие сведения.
Экстренная профилактика столбняка.
Техника проведения экстренной профилактики столбняка. Пример записи в истории болезни.
Наказ МОЗ України від 05.08.1999 №198 «Про вдосконалення профілактики, діагностики та лікування правця».

Правець. Коротко.: 1 комментарий

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *