Столбняк.

Краткие исторические сведения о столбняке.

Столбняк — одно из самых древних инфекционных заболеваний человека, известных медицине. В древних папирусах, относящихся к 2000-му году до н. э. и даже ранее, встречаются описания, дающие основание говорить об этом. Но первым врачом, подробно описавшим клинику столбняка, был Гиппократ (III—IV в. до н. э.). От столбняка умер его сын, поэтому не случайно он описал эту болезнь особенно детально и дал ей название «тетанус». Этим термином врачи всего мира пользуются и теперь (от греч. tetanos — тяну, вытягиваю). Сведения о столбняке находим в работах последователей Гиппократа. Врач Аретей в 50-м г. до н. э. так пишет об этой болезни: «Тетанус — нечеловеческое страдание, кото­рое причиняет боль даже тому, кто наблюдает за муками больного», О страданиях, испытываемых человеком при столбняке, говорится в священной индусской книге «Аюрведа». В Библии упоминается но­ворожденный сын царя Давида, погибший от столбняка. О губитель­ной силе неизвестного яда знали туземцы, натиравшие свои стрелы землей, смешанной с испражнениями животных.

И лишь в XIX в. ученые-хирурги Н. И. Пирогов и Т. Billroth, на­блюдавшие столбняк у раненых на полях сражений, первые выска­зали мысль об инфекционной природе болезни. Но только в 80-е го­ды было доказано это предположение: в 1884—1885 гг. независимо друг от друга, столбнячную палочку обнаружили и описали Н. Д. Монастырский (в ране умершего от столбняка) и A. Nicolaier (в месте инъекции взвеси садовой земли кролику). Впоследствии обнаружен­ный ими микроорганизм получил название «палочка Монастырско­го— Николайера». В чистой культуре несколько лет спустя (1889) получил возбудителя S. Kitasato. С этого времени во многих странах начались активные работы по изучению столбнячной палочки. В 1890 г. удалось получить токсин столбнячной палочки сразу двум ученым — Е. Behring и S. Kitasato, их работы в дальнейшем были по­священы методике изготовления антитоксической сыворотки.

Необходимость продолжения исследований, прежде всего связан­ных с возможностями защиты от болезни, диктовалась тем, что столбняк встречался повсеместно. В некоторых родильных домах в конце XIX в. возникали даже эпидемии, при которых погибали ма­тери и новорожденные. Особенно часто возникал столбняк на полях сражений, не случайно его считали даже болезнью военного време­ни. Во время первой мировой войны в армиях различных стран столбняк регистрировался у 3—6 % раненых.

В 1926 г. G. Ramon получил столбнячный анатоксин путем длитель­ного воздействия на токсин температурного фактора (+39…+ 40 °С) и формалина, что послужило основой для разработки специфическо­го метода профилактики болезни. Во всех странах мира, где была введена обязательная вакцинация против столбняка, удалось добить­ся резкого снижения заболеваемости. В мирное время он регистри­руется в виде единичных случаев.

Актуальность столбняка.

Актуальность столбняка обусловлена его особен­ностями: повсеместное распространение, всеобщая чувствительность, отсутствие иммунитета даже после перенесенного заболевания, край­не тяжелое течение с высокой летальностью (и сейчас погибают 15— 20% заболевших). Еще в 1974г. ВОЗ сформировала стратегию борь­бы с инфекциями, определив 6 заболеваний из числа «управляемых инфекций», которым отдан приоритет: дифтерия, корь, коклюш, по­лиомиелит, туберкулез, столбняк (в 90-е годы к этому списку добав­лены желтая лихорадка и вирусный гепатит В). Все эти заболевания можно предотвратить с помощью вакцинации. И тем не менее, в ми­ре пока еще ежегодно заболевают столбняком около 500 000 чело­век. Это по официальной регистрации, а данные ВОЗ таковы, что в 80-е годы регистрировалось не более 5 % заболеваемости столбня­ком. Во многих развивающихся странах еще отсутствует обязатель­ная регистрация столбняка, хотя на их долю приходится подавляю­щее число заболевших столбняком, а столбняк новорожденных оста­ется одной из основных причин детской смертности. По данным ВОЗ (1990), в Китае ежегодно около 90 тыс. новорожденных детей умирали от столбняка, что соответствует лишь приблизительным данным, так как обязательной регистрации этой патологии там нет, хотя почти 90 % стран мира раздельно регистрируют столбняк ново­рожденных и другие формы столбняка.

В настоящее время основная причина, способствующая заболева­нию столбняком, — травмы. Все большее значение приобретает столбняк у наркоманов, которые нередко используют грязные шприцы, инъекции производят в антисанитарных условиях.

Этиология столбняка.

Возбудитель столбняка — Clostridium tetani (closter — веретено) относится к роду Clostridium семейства Bacillaceae. Это грамположительные палочки длиной 4—12 мкм, шириной 0,3—1 мкм.

Они обладают подвижностью благодаря наличию 20 и более тонких перитрихиально расположенных жгутиков, обеспечивающих не только функцию органов движения: как полагают, они принимают участие в обменных процессах между окружающей средой и бакте­риальной клеткой.

По строению термолабильного антигена жгутика столбнячная палочка делится на 10 серологических вариантов, термолабильный О-антиген (соматический) у всех вариантов общий.

Столбнячная палочка — анаэроб. Температурный оптимум роста + 37 °С. Хорошо растет в сочетании с микроорганизмами, жадно потребляющими кислород (сенная палочка, кокковая флора и т. д.). Именно поэтому она находит благоприятные условия для развития в инфицированных глубоких ранах, получив название «некропаразит». В биохимическом отношении слабо активна, не проявляет протеолитических свойств (это объясняет тот факт, что в месте раз­множения столбнячной палочки отсутствуют признаки воспаления, если в рану одновременно не проникает другая флора).

Для выделения чистой культуры используют различные среды, содержащие нативный белок (среды Китта — Тароцци, Теллока, Мюллера, кровяной агар, мясо-пептонный агар и т. д.). Внешний вид колоний в значительной степени зависит от среды, на которой растет столбнячная палочка. В жидкой среде при росте образуется равномерное помутнение, на плотных средах — нежный налет, в агаре колонии столбняка похожи на комочки ваты.

Колонии бывают пушистые (Б), диффузные (Б), чечевицеобраз­ные (Я), промежуточные (Ьа) при росте на полужидком агаре. Осо­бенно обильный .рост может быть получен на средах обогащения (среда Гиблера, печеночный бульон и т. д.).

Важнейшей особенностью вегетативных форм столбнячной палоч­ки является способность вырабатывать экзотоксин — один из силь­нейших биологических ядов, по силе действия уступающий только ботулиническому токсину; летальная доза его для человека менее 2,5 нг/кг. Токсин представляет собой полипептидное соединение (из 13 аминокислот) с молекулярной массой 150 ООО О, он содержит следующие повреждающие факторы (фрагменты):

—   тетаноспазмы — наиболее агрессивная фракция токсина. Он проявляет особую тропность к ЦНС: фиксируясь на поверх­ностных отростках вставочных нейронов, он проникает в них путем эндоцитоза, где подавляет высвобождение тормозных медиаторов, следствием чего является поток неуправляемых импульсов на периферию. Тоническое напряжение мышц, а затем и тонические судороги, развивающиеся у больного, — результат действия этого токсина. Он поражает также пара­симпатическую нервную систему, ретикулярную формацию;

—  тетанолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов; как полага­ют, он может разрушать и лейкоциты, а также обладает кардиотоксическими свойствами. Но его роль в патогенезе нару­шений, возникающих при столбняке, несравнима по значимо­сти с действием тетаноспазмина;

—  низкомолекулярная фракция, которая усиливает секрецию ацетилхолина в нервно-мышечных соединениях и может вызы­вать гемолиз эритроцитов.

Токсин появляется в культуре уже на 2-е сутки, достигая макси­мальной концентрации к 5—7-му дню. Он инактивируется при дли­тельном хранении, при температуре +60…+ 65 °С, при действии кислот и оснований. Прямые солнечные лучи разрушают его через 15 ч. Хорошо сохраняется в высушенном состоянии. В трупах умер­ших от столбняка людей токсин можно обнаружить на протяжении месяца. Даже очень слабое подкисление среды роста не только не разрушает его активность, но и усиливает ее, способствуя образо­ванию гипертоксина. Усиливает токсинообразование рост столб­нячной палочки в ассоциации с гноеродными микроорганизмами. Под действием энзимов (таких, например, как папаин) токсин рас­падается на полипептидные нетоксичные фрагменты, некоторые из них сохраняют антигенные свойства.

Чувствительность различных животных и птиц к токсину неоди­накова: она наиболее высока у лошадей, наименее — у кур; мыши, морские свинки занимают промежуточное место.

Вегетативные формы очень неустойчивы во внешней среде: они быстро погибают под действием кислорода, солнечного света, раз­личных дезинфицирующих растворов и антибиотиков, хотя в глубо­ких слоях влажной почвы с большим количеством перегноя могут не только сохраняться, но даже размножаться. Основным фактором, обеспечивающим выживание столбнячной палочки и сохранение ее в природе, является способность к спорообразованию. При этом на одном конце микроорганизма образуется утолщение, в результате чего она приобретает вид барабанной палочки (или теннисной ракет­ки). Спорообразование наступает при попадании палочки в неблаго­приятные условия (в почву, в среду, содержащую кислород), оно про­исходит и в культурах: уже на 2-е — 3-и сутки среди вегетативных форм можно обнаружить споры, а на 4—6-е сутки в среде роста вы­являются почти одни споры. Располагаются они одиночно или в виде цепочек.

Споры — покоящиеся формы, обладающие очень большой устой­чивостью: они выдерживают обработку формалином до 6 ч, кипяче­ние— до 50 мин, нагревание во влажной среде при +90 °С — 2 ч, автоклавирование при +120 °С — до 15 мин. В высушенном состоя­нии споры способны сохранять жизнеспособность до 10—15 лет.

Попадая в благоприятные условия (температура +36…+ 38 °С, до­статочная влажность, наличие питательных веществ, отсутствие кислорода), споры прорастают в вегетативные формы. Такие иде­альные условия создаются при попадании спор в рану.

Эпидемиология столбняка.

Столбнячная палочка широко распространена в природе. Основной источник — домашние и дикие животные (преимущественно травоядные), в кишечнике которых обнаруживаются вегетативные формы микроорганизма.

Зараженность человека колеблется от 20 до 100 % и в значитель­ной мере определяется местом его обитания, условиями быта, ха­рактером трудовой деятельности.

В Украине почва заражена неравномерно: кислые и щелочные почвы губительно действуют на столбнячную палочку, тогда как в нейтральных она может не только длительно сохраняться, но и размножаться. Наиболее высока зараженность почв в Тернополь­ской, Волынской, Киевской областях — до 90 %. Столбнячная палоч­ка— типичный сапроноз (эаргоэ — гнилой), поэтому в почвах, где проходят активно процессы гниения, она находит наиболее благо­приятные условия для сохранения и размножения (непатогенный цикл развития). Это черноземные почвы, удобряемые огороды, пар­ники, почва животноводческих ферм. Не случайно почти у 100 % доярок и конюхов в фекалиях обнаруживают столбнячную палочку.

Животные инфицируются, поедая траву, загрязненную почвой, в которой содержатся споры столбнячной палочки. В кишечнике жи­вотного и человека из спор образуются вегетативные формы, кото­рые обитают затем в кишечнике в качестве сапрофита. Они могут да­же вырабатывать токсин, но он патогенного действия на организм не оказывает, так как не всасывается в кишечнике и, кроме того, быст­ро разрушается пищеварительными ферментами. Попадая с фекали­ями в почву, вегетативные формы превращаются в неблагоприятных условиях снова в споры.

Столбняк — не контагиозная инфекция, от больного к здорово­му болезнь не передается. Механизм заражения — раневой. Забо­леть можно лишь в том случае, если в рану (особенно, если это глу­бокая рваная рана, в которой активно идут процессы гниения) попадают споры или вегетативные формы столбнячной палочки. Наиболее часто причиной заболевания являются травмы ног, если человек ходит босиком. Но споры могут с пылью попадать на дере­вья, кусты (отсюда возможность заболевания при уколе колючками, например, при сборе малины, шиповника). Споры могут обнаружи­ваться на одежде, поэтому травмы, сопровождающиеся поврежде­нием одежды и кожи (бытовые, ранения), даже без загрязнения ран землей, могут быть причиной заражения и заболевания столб­няком.

Как отмечалось ранее, часто столбняк возникает у людей, ранен­ных во время боевых действий, поэтому его считают болезнью воен­ного времени. К группам риска также относятся сельскохозяйст­венные рабочие, люди, работающие на своих огородах и садовых участках. В мирное время 80—85 % заболевших — сельские жители.

Столбняк может возникнуть после укусов домашних и диких жи­вотных, если при этом в рану попадают палочки. Он может развить­ся также в послеоперационный период у лиц, которым недостаточ­но тщательно была проведена обработка операционного поля или раны. Особенно опасны уличные и инфицированные раны, опера­ции на кишечнике, по поводу геморроя. Значительно менее опасны обильно кровоточащие раны, так как при этом происходит «очист­ка» раны, ее активная аэрация.

Наиболее часто заболевают столбняком жители южных регио­нов, преимущественно с тропическим и субтропическим климатом. В тропиках предрасполагает к заражению хождение босиком («бо­лезнь босых ног»). При этом чаще заболевают бегающие босиком дети (на нежной детской коже легче образуются глубокие ссадины и царапины). На данный регион приходится и наибольшее число случаев столбняка новорожденных, что объясняется не только ан­тисанитарными условиями, в которых проходят роды, но и тем, что до сих пор во многих селениях бытует обычай присыпать обрезан­ную пуповину землей. В последние годы растущая наркомания фор­мирует еще одну группу риска — инъекционных наркоманов, поль­зующихся необработанными иглами и шприцами, часто вводящих себе наркотик через одежду.

К столбняку восприимчивы все люди, расовых различий не суще­ствует. Но заболевание чаще регистрируется у лиц мужского пола (соотношение 2,5 : 1), причем такая закономерность сохраняется да­же у новорожденных. Болеют столбняком различные теплокровные животные (особенно восприимчивы сельскохозяйственные).

Столбняк регистрируется в виде спорадических случаев. В зонах с умеренным и теплым климатом пик заболеваемости приходится на теплые месяцы (май — сентябрь). В тропиках такой четкой се­зонности нет.

На рис. 40 представлена схема кругооборота столбнячной палоч­ки в природе в естественных условиях.

Классификация.

В классификационных характеристиках учиты­ваются различные факторы — механизм заражения, распространен­ность и выраженность судорожного синдрома, особенности клиниче­ского течения. С учетом этих факторов выделяют следующие формы столбняка:

  1. По механизму заражения:

—   травматический (раневой);

—  на почве воспалительных процессов (чаще всего в среднем ухе);

—   криптогенный (очаг выявить не удается).

2. По степени распространенности судорог:

1)    генерализованный;

2)    местный:

—   локализованный;

—   лицевой паралитический столбняк Розе;

—   головной столбняк Бруннера (цефалический).

3. По длительности течения:

а)  молниеносный (длительность течения до 1 сут);

б) острый;

в)  подострый;                                                               —  —

г)  хронический (об этой клинической форме говорят, если болезнь рецидивирует несколько месяцев при несанирован- ном очаге; признается такая форма не всеми).

      4. По тяжести течения:

—   легкое;

—   средней тяжести (среднетяжелое);

—   тяжелое;

—   очень тяжелое (соответствует в основном молниеносному).

Как отдельную клиническую форму, подлежащую раздельной ре­гистрации с другими, выделяют столбняк новорожденных.

Примерная формулировка диагноза.

1. Раневой генерализован­ный столбняк, течение средней тяжести. Инфицированная рана ле­вой голени.

2. Криптогенный генерализованный столбняк, тяжелое течение. Дегидратация II степени. Правосторонняя нижнедолевая пневмо­ния.

Примечание. Поскольку почти в 90 % случаев клиницисту прихо­дится иметь дело с острым столбняком, слово «острый» обычно опу­скается. Для других форм (молниеносный, подострый) указание на них необходимо. При молниеносном чаще этот термин употребля­ют на этапе оформления посмертного эпикриза.

Патогенез столбняка.

Столбнячные палочки не обладают инвазивными свой­ствами. Они не способны проникать через неповрежденную кожу. Если же они попадают в рану, то размножаются только в зоне ино­куляции и лишь в том случае, если в ране имеется низкий окисли­тельно-восстановительный потенциал, т. е. концентрация кислорода будет значительно ниже, чем в крови. Именно такие условия созда­ются в инфицированной ране: симбиоз с гнилостными бактериями, активно потребляющими кислород, наиболее благоприятен для столбнячной палочки.

Сама столбнячная палочка за пределы раны не выходит, но обра­зующийся токсин проникает в кровь, лимфу и периневральные про­странства, достигая главной мишени — нервной ткани. Основные клинические проявления столбняка обусловлены избирательным дей­ствием тетаноспазмина на вставочные нейроны. В норме вставочные нейроны спинного и продолговатого мозга выполняют функцию «переключателя», блокируя избыточные нервные импульсы, поступа­ющие из коры головного мозга на периферию, к мышцам. В резуль­тате же блока (паралича) вставочных нейронов, наступающего вслед­ствие действия токсина, поток импульсов становится неуправляе­мым, постоянным, что приводит к тоническому напряжению мышц. Усиливает это напряжение повышение содержания ацетилхолина в результате разрушения токсином его антагониста холинэстеразы. Вовлечение в процесс ретикулярной формации снимает контроль за рефлекторной деятельностью спинного мозга, делает поток импуль­сов, поступающих на периферию, еще более беспорядочным и не­управляемым. Это способствует появлению генерализованных тони­ческих судорог в ответ на очередное раздражение, поступающее в ЦНС (тактильное, звуковое, световое).

Поражение зоны гипоталамуса в сочетании с повреждением пе­риферических отделов вегетативной нервной системы (при этом наблюдается усиление активности симпатической нервной системы и угнетение парасимпатической) сопровождается нарушением ге­модинамики и гомеостаза., развитием метаболических нарушений. У больных возникают потливость, колебания АД, аритмия, нарушает­ся терморегуляция. Быстро развиваются и прогрессируют наруше­ния водно-солевого баланса (сгущение крови, уменьшение содержа­ния электролитов в крови). На фоне активной судорожной работы мышц резко возрастает обмен веществ. В нервных клетках умень­шается содержание глюкозы, в мышцах — гликогена. Значительно увеличивается содержание мочевой кислоты в крови. Метаболиче­ский ацидоз нарастает пропорционально тяжести и длительности процесса. Еще больше усиливаются эти нарушения в результате воздействия токсина на продолговатый мозг, угнетения дыхательно­го и сосудодвигательного центров; на фоне этих повреждений воз­можны внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности.

При столбняке нарушения деятельности сердца обусловлены не только центральными механизмами и нарушением метаболизма. Как выяснилось, столбнячный токсин может оказывать непосредст­венное повреждающее действие на сердечную мышцу (следствием чего может быть развитие токсического миокардита) и проводящую систему сердца.

Смерть больного может наступить во время приступа от асфик­сии, от паралича сердечной деятельности и дыхания, от осложнений (чаще всего — пневмонии).

На секции обнаруживают отек и застойное полнокровие мозга, иногда — мелкие геморрагии. Наиболее выражены эти изменения в гипоталамусе, стриопаллидарной области, красных ядрах мозгового ствола, моторном ядре тройничного и дорсальном — блуждающего нервов. Во внутренних органах выявляются признаки расстройства кровообращения, в скелетных мышцах — коагуляционный некроз, гематомы. У погибших находят точечные геморрагии в сердечной мышце под сердечной оболочкой.

Изменения, возникающие в клетках нервной системы при столб­няке, носят обратимый характер.

Перенесенное заболевание не сопровождается развитием имму­нитета. Это обусловлено большой силой токсина, в результате его доза, вызывающая заболевание, настолько мала, что не распознает­ся иммунной системой. Не развивается естественный иммунитет и при обитании столбнячной палочки в просвете кишечника. Но об­суждается вопрос о возможности такой иммунизации, если в кровь всасываются отдельные нетоксичные иммуногенные фрагменты столбнячного токсина, образующиеся в кишечнике при его разру­шении. Этот феномен встречается иногда у животных. Полагают, что такая возможность определяется многими факторами, в том числе составом микрофлоры кишечника, состоянием его слизистой оболочки и др.

Столбнячная палочка может длительно сохраняться в организме человека в рубцовых тканях. При изменении условий существова­ния (нагноение, операции и т. д.) она может активизироваться и тогда возникает клиника столбняка. Процесс может повторяться, если очаг заболевания не ликвидирован.

Клиника столбняка.

Генерализованный столбняк. Инкубационный период колеблется в пределах 1—20 дней, чаще он составляет 1—2 нед. В значительной мере срок инкубационного периода определяется тем, в какой форме возбудитель попадает в организм (споры или вегета­тивные формы), в каком количестве, локализацией раны. Возможна. длительная (месяцы) инкубация, если столбнячная палочка сохраня­ется в рубцах, в соединительной ткани.

Начало в большинстве случаев постепенное, исподволь. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, потливость, повышен­ную раздражительность. У некоторых в области раны появляются парестезии, иногда — повышенная возбудимость мышц в области раны в виде их подергивания, иногда — тянущая боль в ране, уси­ливающаяся в ночное время. При тщательном обследовании можно выявить повышенные сухожильные рефлексы на стороне пораже­ния. Такие ранние (продромальные) симптомы отсутствуют при очень коротком инкубационном периоде.

Первый наиболее характерный признак столбняка — тризм (боль­ной с трудом открывает рот или даже не в состоянии сделать это из- за резкого спазма жевательных мышц). Он появляется в большинст­ве случаев уже в 1-й, реже — на 2—3-й дни болезни. Этот симптом настолько постоянен, что считают: наличие судорожного симптома у больного при отсутствии тризма позволяет усомниться в диагнозе «столбняк». Поскольку столбняк часто возникал у раненых, было пра­вилом при обходе заставлять больных широко открывать рот, незави­симо от характера и локализации полученной травмы. Затруднение при открывании рта позволяло заподозрить ранний период столбняка и провести соответствующие лечебные мероприятия.

Спустя 1—2 дня появляется еще один характерный симптом — сардоническая улыбка: рот больного растягивается в постоянной, не зависящей от его воли улыбке, а если углы рта бы­вают опущены, лицо приобретает плаксивый вид. Этот симптом встречается реже, чем тризм, он не возникает при легком течении столбняка (таким образом, он может служить одним из критериев тяжести).

Еще реже (примерно у 30—40 %) возникает дисфагия. Она выяв­ляется примерно в те же сроки, что и сардоническая улыбка, иногда запаз­дывая на 1—2 дня. Больной с трудом глотает воду и пищу, поперхивается, иногда речь его становится гнусавой. Характерный вид боль­ного столбняком в этот период описывает Н. К. Розенберг (1936): «Черты лица искажаются вследствие тонических судорог лицевых мышц, глазная щель прищурена, брови подняты кверху, кончик но­са несколько приподнят, лоб наморщен, рот растянут в смеющейся гримасе».

На 2—3-й день болезни появляется напряжение мышц живота. Проявляется оно прежде всего болью в животе. А если учесть, что пальпация может усиливать боль и напряжение мышц, то без учета других, ранее перечисленных симптомов такая клиника может рас­цениваться как острый живот.

Почти одновременно появляется тоническое напряжение мышц конечностей, спины, шеи; от напряжения свободны только кисти рук и стопы. Больной принимает характерную позу — голова запро­кинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, но­ги вытянуты (опистотонус). При тяжелом течении пациент иногда лежит в постели, опираясь только на затылок и пятки. В отдельных случаях возможно и другое положение в постели: при сильном на­пряжении мышц живота тело наклоняется вперед (эмпростотонус) или изгибается в одну сторону (плевростотонус).

Напряжение мышц сопровождается сильной болью, из-за кото­рой больные иногда кричат.

Для этого периода характерны выраженная потливость, гиперса­ливация. Иногда возникает необходимость в отсасывании слюны и слизи из дыхательных путей, так как при нарушении глотания воз­никает реальная возможность аспирационной асфиксии. Язык су­хой, больного мучает жажда в результате потери жидкости с обиль­ным потом.

Дыхание поверхностное, частое. Пульс нестабильный, но в боль­шинстве случаев отмечается отчетливая тахикардия, нередко с арит­мией. Тоны сердца в начальный период достаточной звучности, но на фоне прогрессирующих нарушений в миокарде становятся глу­хими. АД нестабильное — от гипотензии к повышению его, особен­но на фоне судорожных приступов.

Температура тела в начальный период может быть субфебрильной, иногда достигает 38 °С, значительно повышаясь при возникно­вении тетанических судорог.

Сознание больных остается ясным в течение всей болезни. Кож­ные и сухожильные рефлексы повышаются.

Мочеиспускание затруднено, мочи мало. Стул обычно задержан. Спустя 24—-48 ч после появления мышечной ригидности, а иногда и раньше, внезапно возникают приступы тетанических судорог (клонические судороги при столбняке — термин неправильный: при клонических судорогах быстро следующие друг за другом сокраще­ния мышц чередуются с их расслаблением; при столбняке нет пол­ного расслабления мышц). Характерные для столбняка тетанические судороги проявляются внезапным длительным сокращением уже находящихся в состоянии повышенного тонуса (напряжения) мышц. При этом возникает резкое сокращение всех групп мышц, больной резко изгибается, наступает кратковременная остановка дыхания. Зубы стиснуты, больной скрипит зубами, ноги вытянуты, кожа становится цианотичной, пульс резко учащается, тело и лицо покрываются каплями пота, повышается температура тела (воз­можна даже гипертермия). Во время такого приступа могут насту­пить переломы костей, разрывы мышц. Сознание сохранено. Дли­тельность приступов — до 15—20 с. Сначала они возникают при действии какого-либо раздражителя (яркий внезапный свет, шум, резкое прикосновение), но в дальнейшем могут стать спонтанными, что является плохим прогностическим признаком. Сначала присту­пы возникают редко (несколько раз в сутки), затем при отсутствии лечения становятся чаще (до нескольких в течение часа), могут быть почти непрерывными, что резко ухудшает прогноз.

Больные столбняком производят чрезвычайно тягостное впечат­ление на персонал, тем более, что суета у постели больного, попыт­ки успокоить его приводят к прямо противоположному результату. Очень красочно впечатление от больного столбняком описал Березнеговский (1921): «Кому хоть раз приходилось наблюдать обливаю­щееся потом, улыбающееся и в то же время плачущее лицо, мучи­тельные, но напрасные попытки вздохнуть и бурно бьющееся тело, тот никогда не забудет картину столбняка».

Нарастание судорожной симптоматики обычно происходит в те­чение 3—4 дней, затем последующие 5—7 дней она сохраняется на том же уровне, постепенно угасая в дальнейшем. Улучшение состо­яния больного проявляется удлинением промежутков между при­ступами, уменьшением тризма, а затем последовательным уменьше­нием и исчезновением напряжения мышц нижних конечностей, спины, затылка, плечевого пояса и позже всех — мышц живота. В пе­риод реконвалесценции длительно сохраняются повышенные сухо­жильные рефлексы.

Существуют критерии, которые позволяют прогнозировать тяже­лое течение болезни и возможность неблагоприятных исходов:

—    короткий инкубационный период (менее 7 дней);

—    короткий период начальных проявлений (от первых симпто­мов до появления генерализованных судорог) — менее 5 дней;

—    частые генерализованные судороги (несколько в течение часа);

—    гипертермия;

—    тахикардия (пульс > 120—140 в минуту);

—    локализация раны на голове.

Местный столбняк. Клиника вариабельна, она в значительной мере зависит от локализации раны. Местный столбняк может пред­шествовать генерализованному, но не всегда переходит в него.

Наиболее легкая форма местного столбняка — локализованная. При этом у больного возникают напряжение и болезненное сокра­щение мышц в области раны, усиливающиеся при пальпации и пер­куссии в этой зоне. Такие явления могут персистировать недели или даже месяцы. В различные сроки возможен переход в генера­лизованную форму, но локализованный столбняк обычно не про­грессирует и все явления быстро исчезают при своевременном ле­чении и прежде всего — тщательной обработке раны.

Лицевой столбняк Розе возникает при ранении в голову (в об­ласть лица) и шею. Один из первых симптомов — паралич п. facialis на стороне поражения. Тризм появляется позже, иногда его удается выявить только во время жевания. Может возникать и судорога гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы. Часто при этом развивается па­ралич мышц глазного яблока и век на стороне ранения, выявляются повышенное потоотделение и паралич мягкого нёба с одной сторо­ны. Бывает нарушение речи, реже — глотания (за счет судорог гло­тательных мышц). При тяжелом течении возникает паралич n.vagus, что сопровождается резкой одышкой и тахикардией. Столбняк Ро­зе может переходить в генерализованную форму.

Головной столбняк Бруннера — наиболее тяжелая форма местно­го столбняка. Он возникает при ранении в голову с повреждением вещества мозга. Описаны случаи развития этой формы при хрони­ческом среднем отите.

Инкубационный период при этом очень короткий — менее 3 дней. Наиболее постоянный признак — поражение VII пары череп­ных нервов, но нередко наблюдается множественное поражение этих нервов. Особенностями этой формы является быстрое прогрес­сирование, раннее поражение дыхательного и сосудодвигательного центров. Возникают судороги мышц лица, шеи, а затем спазмы гло­тательных и межреберных мышц, диафрагмы, что может привести к внезапной смерти. Эта форма столбняка часто переходит в генера­лизованную.

Столбняк с разной длительностью течения имеет свои особен­ности.

Для молниеносного столбняка характерен очень короткий инку­бационный период (иногда до суток) и очень быстрое нарастание симптоматики — от момента появления первых симптомов до судо­рог проходит около 24—36 ч, а иногда и меньше. Судороги почти непрерывные, возникают спонтанно, характерна гипертермия (40— 42 °С). На фоне очередного приступа наступает смерть. Все заболе­вание длится менее 3 сут.

Классическая картина острого столбняка изложена выше. Дина­мика его развития имеет четкие закономерности, длительность — от нескольких дней (при легком течении) до нескольких недель (при тяжелом).

Подострый столбняк характеризуется длительной инкубацией (иногда несколько недель), медленным нарастанием клинической симптоматики (5—7 дней и более). При этом основной симптом — умеренное тоническое напряжение мышц. Генерализованные судо­роги очень редкие и кратковременные, иногда могут даже отсутст­вовать. Температура тела субфебрильная или даже нормальная, пот­ливость незначительная.

Несмотря на такую относительную легкость течения, процесс за­тягивается до 2—3 нед и даже дольше.

Полагают, что чаще всего такие вялые формы возникают у лиц, получивших недостаточную дозу ПСС. Но это спорный вопрос.

Хронический столбняк. Заболевание развивается очень медлен­но, ведущий симптом — весьма умеренное тоническое напряжение мышц. Эти явления могут сохраняться неделями и даже месяцами.

Общие судороги, лихорадка отсутствуют, потливость незначитель­ная. У таких больных иногда возникают параличи III, VI, VII пар черепных нервов.

Как уже было сказано, хронический столбняк признается не все­ми. Большинство клиницистов склонны рассматривать эту форму как остаточные явления острого столбняка (контрактуры мышц, па­раличи черепных нервов).

Критериями тяжести генерализованных форм в значительной мере являются длительность инкубационного периода и продрома, наличие и частота генерализованных судорог, высота лихорадки, наличие и характер осложнений.

Легкое течение при генерализованных формах встречается редко. При этом:

—    длительность инкубационного периода бывает не менее 14 дней;

—    симптомы появляются и нарастают медленно, на фоне дли­тельного (до 6 дней) продрома;

—    тонус мышц повышен умеренно (может ограничиваться мыш­цами лица и шеи);

—    генерализованные судороги редкие, очень кратковременные или даже отсутствуют;

—    нет нарушений глотания, дыхания;

—    температура тела нормальная или субфебрильная.

Для среднетяжелого течения характерны следующие признаки:

—    инкубационный период 7—14 дней;

—    симптомы нарастают медленно, в течение 3—4 дней;

—    длительность течения заболевания — до 1,5—2 нед;

—    тонус мышц повышен умеренно;

—    генерализованные судороги редкие, несколько раз в сутки, кратковременные;

—    асфиксия не характерна;

—    температура тела может достигать 38—38,5 °С.

При тяжелом течении:

—    инкубационный период менее недели;

—    начало острое;

—    клиника (до начала генерализованных судорог) развертывает­ся в течение 36—48 ч;

—    выражена тахикардия;

—    приступы частые, нередко с короткими интервалами, могут быть спонтанными;

—    часто возникает нарушение дыхания;

—    температура тела достигает 40 °С, может быть и выше.

Столбняк новорожденных — важная проблема развивающихся стран. Хотя не во всех странах он регистрируется как отдельная клиническая форма, есть данные, что он бывает причиной смерти примерно 500 ООО новорожденных в год. При этом инфекция прони­кает через пуповину (преимущественно), отсюда еще одно назва­ние — «пупочный столбняк».

Инкубационный период обычно короткий— 1—3 дня, иногда — до 7 дней.

Первые признаки — изменение поведения ребенка. Он становит­ся беспокойным, не может сосать, кусает сосок (из-за тризма). Кожа лица сморщена, ребенок постоянно плачет, но при этом губы сжаты (тризм), углы рта опущены, рот растянут (пвив вапЗошсив). Постепен­но поочередно напряжение охватывает мышцы шеи, спины, живота, конечностей. Характерен внешний вид ребенка: голова запрокинута, кисти сжаты в кулак и согнуты в запястьях, предплечья согнуты в локтевых суставах, отмечается подошвенное сгибание стопы.

Очень быстро (иногда через 1—2 дня) присоединяются судороги. На этом фоне быстро повышается температура тела (иногда она до­стигает 41—42 °С, но может быть субфебрильной и даже субнор­мальной). На фоне судорог выявляются резкая тахикардия, наруше­ние дыхания. Ребенок быстро теряет массу тела, так как не может сосать.

Детальность при этой форме столбняка достигает 90—100 %.

ВОЗ считает, что следовало бы отдельно говорить и о материн­ском столбняке, т. е. о заболевании, которое наступает во время бе­ременности или не позже 6 нед после родов или аборта. Однако и по сей день статистика по такой форме отсутствует, можно говорить пока лишь о тех случаях, которые зарегистрированы в больницах. Во многих развивающихся странах материнский столбняк (особен­но постабортный) является частой причиной смертности (до 2—10 %).

Осложнения столбняка.

Наиболее часто осложнения возникают в разгар болезни. Это:

—  переломы позвоночника, костей, разрывы мышц (обычно во время приступа судорог);

—  асфиксия (за счет спазма мышц глотки или аспирации слюны, слизи);

—  ателектаз легких (недостаточная вентиляция их, аспирация слюны, воды, пищи);

—  эмболия легочной артерии (обычно у пожилых);

—  кровоизлияния в вещество мозга (чаще у пожилых, на фоне приступов судорог) с последующим развитием коматозного состояния;

—  причиной комы могут быть и отек-набухание головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, тромбозы сосудов мозга на фо­не судорог и тяжелых метаболических нарушений (обычно — это терминальная стадия);

—  инфаркт миокарда, миокардит;

—    дегидратация;

—    вторичная инфекция (пневмония, сепсис).

Обычно легочные поражения у больных столбняком бывает вы­явить трудно, так как полноценное физикальное обследование про­вести возможно далеко не всегда, а одышка, лихорадка, обильная мокрота могут быть оценены врачом как проявления столбняка.

При лечении сывороткой необходимо помнить о возможности развития анафилактического шока и сывороточной болезни.

Исходы столбняка.

При легком течении столбняка выздоравливают практи­чески все.

При среднетяжелом течении случаи смерти редки, но возможны (по некоторым данным — до 10 %).

При тяжелом течении прогноз сомнительный, особенно в первые дни. Основная причина смерти в это время — асфиксия. В более по­здние сроки причиной смерти бывают паралич сердца, эмболия, бактериальные осложнения.

При отсутствии осложнений больные выздоравливают обычно без каких-либо остаточных явлений, так как изменения, вызываемые не­посредственно действием столбнячного токсина, носят обратимый характер. Но раздражительность, бессонница, ослабление либидо мо­гут сохраняться длительное время.

Однако последствия осложнений удается ликвидировать не все­гда. Вследствие переломов позвоночника и костей могут развиться их деформация и нарушение функции. Разрывы мышц могут при­водить к нарушению функции конечностей, их укорочению.

Возможно возникновение судорожных припадков после перене­сенного заболевания.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесценты могут быть выписаны лишь после полного исчезновения таких клинических проявлений, как гипертонус мышц и судорог. Место реабилитации зависит от характера перенесенных осложнений, остаточных явле­ний. Диспансерное наблюдение при необходимости осуществляют совместно разные специалисты (невропатолог, травматолог, карди­олог) .

Методы диагностики.

Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией. Необходимо одновременно оп­ределять гематокрит, так как лейкоцитоз может быть обусловлен сгущением крови. Несмотря на то что при столбняке возможен ге­молиз (действие низкомолекулярной фракции токсина), анемия бы­вает редко.

Анализ мочи. В разгар болезни повышен удельный вес мочи, по­является белок.

Биохимические методы исследования. При исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочнос­ти. Степень изменения этих показателей коррелирует с тяжестью течения. На фоне судорожного синдрома и дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При сильной пот­ливости развивается нарушение водно-электролитного баланса.

На фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия.

Усиление процессов сгорания жиров сопровождается липемией, а повышенный расход гликогена, снижение его количества в исчер­ченных мышцах — гипогликемией.

Дополнительные методы диагностики. Обязателен ЭКГ-контроль, Уже с первых дней болезни у больного возникает синусовая тахикар­дия. При прогрессировании заболевания возможно нарушение сер­дечного ритма, появление отрицательного зубца Т.

Рентгенография органов грудной клетки является обязательным и ценным методом, так как физикальное обследование не всегда информативно и даже не всегда допустимо. Она помогает выявить наличие и характер изменений в легких и внести соответствующую коррекцию в терапию.

Специфическая диагностика. Возбудитель может быть обнаружен в ране при бактериоскопии (окраска мазков по Граму) или выделен при посеве на соответствующие питательные среды (кровяной агар, желточный агар, среда Китта — Тароцци, среда Уилсона — Блера). У больных столбнячная палочка может быть найдена только в ране, но при исследовании трупов необходимо производить также посев крови и ткани селезенки, так как некоторыми исследователями признается возможность посмертной генерализации инфекции.

Токсин в исследуемом материале можно обнаружить при помощи биологической пробы на белых мышах (по типу реакции нейтрализа­ции токсина: одной группе животных подкожно или внутримышечно вводят специально приготовленный фильтрат исследуемого материа­ла в смеси с противостолбнячной сывороткой, другой — тот же филь­трат, но без сыворотки; при наличии в фильтрате токсина у мышей, не защищенных сывороткой, через 1—2сут. развиваются симптомы столбняка — «несгибаемый» хвост, а затем судороги и смерть).

Так как иммунный ответ на действие токсина не возникает, се­рологические реакции не используют для верификации диагноза.

Критерии диагноза.

В большинстве случаев диагноз столбняка основывается не на лабораторных данных, а на клинических. Более того, обнаружение столбнячной палочки в ране далеко не всегда да­ет основание ставить диагноз «столбняк», так как она обнаружива­ется примерно у 30 % травмированных.

Таким образом, следует обращать внимание на такие признаки при постановке диагноза «генерализованный столбняк»:

—    наличие травмы, ее характер (учитывать степень риска инфи­цирования раны);

—    наличие классической триады симптомов (тризм, сардоничес­кая улыбка, дисфагия);

—    быстрое, в строгой последовательности нарастание клиничес­ких симптомов, отсутствие волнообразности в их проявле­нии;

—    постоянное тоническое напряжение мышц шеи, живота, спи­ны, в тяжелых случаях — выраженный опистотонус (при этом пальцы кистей и стоп не напряжены);

—    постоянная мышечная боль;

—    гипергидроз, гиперсаливация;

—    тахикардия, тахипноэ;

—    тетанические судороги, периодически возникающие на фоне общего гипертонуса;

—    повышенная чувствительность к различным внешним раздра­жителям, провоцирующим генерализованные судороги;

—    сохранение сознания даже во время судорог.

О местном столбняке следует подумать, если в области раны у больного возникают непроизвольные болезненные подергивания мышц.

 

Читайте так же:

Экстренная профилактика столбняка.
Техника проведения экстренной профилактики столбняка. Пример записи в истории болезни.
Правець. Коротко.
Наказ МОЗ України від 05.08.1999 №198 «Про вдосконалення профілактики, діагностики та лікування правця».

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *